爱奇小说网

肉芽肿性前列腺炎（第2页）

4．系统性肉芽肿病占3％，为累及全身多器官的肉芽肿性疾病在前列腺局部的表现，包括过敏性肉芽肿病（Churg-Strauss综合征）和Wegener肉芽肿痛。前者常与多器官肉芽肿和哮喘有关，因肉芽肿内有明显嗜酸性细胞浸润，故又称嗜酸细胞性前列腺炎。后者为遗传性疾病，多合并呼吸道肉芽肿及脉管炎。

三、发病机制

肉芽肿性前列腺炎的发病与局部强烈的异物反应有关。前列腺导管阻塞是首要因素，原因包括细菌感染引发的炎症过程或外科创伤造成的组织坏死，前列腺增生也可能造成或加重前列腺导管的梗阻。感染和炎症破坏导管和腺体上皮，细胞碎片、细菌毒素和前列腺分泌物进入组织间隙，成为基质内异物，激发肉芽肿性炎症反应。肉芽肿性炎可能是局限的，也可能累及整个前列腺。炎症缓解慢，需2～3个月时间，局部被纤维结缔组织替代，质地发生变化。

四、病理

前列腺大体标本表面可呈结节状，切面呈结节分叶状，部分腺体有小囊腔，后可见灰白色致密区域。所有肉芽肿性前列腺炎中，结节性和弥漫性病变分别占40％和60％。

镜下观察非特异性肉芽肿性前列腺炎为多发的、小的、非坏死性病灶，局部前列腺腺体和基质被破坏，代以大量组织细胞、上皮样细胞和各种炎症细胞形成的结节。上皮样细胞排列杂乱，或呈栅栏样排列，可见灶状泡沫组织细胞和淋巴细胞浸润。结节外有淋巴细胞，嗜酸细胞和多核白细胞。有时大片向基质浸润的上皮样细胞可能与前列腺癌混淆，免疫组化染色有助于诊断，肉芽肿性前列腺炎溶酶体染色呈阳性，而前列腺癌PSA、PAP和细胞角质素阳性。

经尿道切除后发生的肉芽肿性前列腺炎病灶内含有风湿小结，中心为纤维素样坏死，外周环绕栅栏排列的上皮样组织细胞、淋巴细胞和巨细胞。部分病例有大量的嗜酸细胞，以前曾称之为“嗜酸细胞性肉芽肿性前列腺炎”，目前为避免混淆，已将此名称专用于过敏性肉芽肿性前列腺炎。

特异性肉芽肿性前列腺炎经特殊染色可能找到病原菌或特异性改变，如抗酸杆菌和干酪样坏死。**灌注卡介苗并发本病可能有或无干酪样坏死，有干酪样坏死病灶内更易发现抗酸杆菌，且多见于灌注早期发病的患者，一般为开始灌注3个月内，无干酪样坏死的病例多为已灌注4个月以上者。

肉芽肿性前列腺炎合并慢性前列腺炎者约占6％，故两者关系不大。合并前列腺癌患者占6。5％，没有证据表明本病与前列腺癌相关。

五、临床表现和诊断

1．症状70％患者在4周内（1周～3年）有尿路感染的病史，表现为急性**炎或急性前列腺炎，部分患者症状为暴发性。最常见的症状为发热、寒战和尿路刺激症状，下尿路梗阻，急性尿潴留也常见，血尿较少见。个别患者表现为感冒的症状，也有无症状而体检时发现者。

2．体征半数以上患者直肠指诊可触及前列腺单发或多发结节，或整个前列腺弥漫变硬，其中部分病例结节或前列腺坚硬固定酷似前列腺癌，也可能软硬不一，有弹性。少数患者前列腺及结节质地并不硬，同其他良性病变。

3．实验室检查常规化验对诊断多无帮助，部分患者血白细胞增多，血沉加快。血嗜酸细胞增加者少见，意义甚小，因除过敏性肉芽肿性前列腺炎外，其他部位真菌或寄生虫感染也有可能。大部分患者有脓尿，半数患者镜下血尿。尿培养可见革兰阴性菌。血酸性磷酸酶和碱性磷酸酶增高者很少见。血PSA可一过性升高，更易与前列腺癌混淆。Speights（1996）报道10例病理证实的非特异性肉芽肿性前列腺炎，4例血PSA4。0ng／ml，其中3例PSA4。0～6。0ng／ml，1例为10。1ngml。随诊1年后全部病例PSA均恢复正常。但需注意对PSA持续异常的病例应反复活检，除外前列腺癌。

4．影像学检查经耻骨上B超或经直肠B超可见前列腺内有低回声结节，或前列腺回声不均，与前列腺癌相似。其他B超所见有前列腺增大，形态不规则但包膜完整等。MRI对诊断帮助不大。

5．活检过去多用针吸活检，目前在B超引导下行前列腺穿刺活检可明确诊断，需注意发现个别与本病并发的前列腺癌。此外，即使已获得本病的诊断，在随诊中如发现可疑前列腺癌的证据，仍需再次活检。近期发生急性尿路感染，继而下尿路梗阻，同时前列腺迅速增大、变硬，出现硬结，血PSA可能升高，B超发现前列腺内低回声结节或前列腺增大，密度不均，应考虑到肉芽肿性前列腺炎的可能，需在B超引导下行前列腺穿刺活检以明确诊断。综合国内外学者的经验，肉芽肿性前列腺炎和前列腺癌鉴别要点是：肉芽肿性前列腺炎多有下尿路感染的症状，结节发生于感染症状过程中或之后，发展快，大而弥漫，有弹性，软硬不一，抗炎治疗后症状好转，结节缩小变软，PSA缓慢下降，病理活检对鉴别诊断非常必要，个别病例镜下仍不易区分，需做免疫组化染色。

六、治疗

肉芽肿性前列腺炎中多数病例可以观察，不做处理而自愈，但硬结的消失需要数月至数年。

一般治疗包括热水坐浴、防治便秘等。胎盘组织浆（2ml肌注，每周2~3次，持续1个月）有助于促进硬结消失。有明显尿路感染者可抗炎治疗至少4周。对特异性感染者需针对病原微生物治疗，如抗结核治疗，一般口服异烟肼和利福平3～6个月。绝大多数BCG**灌注后发生的本病无须治疗。

Wegener综合征患者需用环磷酰胺和类固醇激素，而Churg-Strauss综合征患者只用类固醇激素。少数有严重梗阻症状的患者需行前列腺切除。需注意前列腺粘连严重，开放手术操作困难，应首选TURP。

七、随诊和预后

肉芽肿性前列腺炎预后良好，但过敏性者预后不乐观。绝大多数患者在几个月内症状缓解，硬结可消失，如不消失可能与病灶纤维化有关。本病极少复发。有患者在本病症状缓解数年后发生前列腺癌，需引起注意。