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第7章辨厥阴病脉证并洽（第4页）

【释义】从热、厥时间的长短推断厥证的病势及转归。

从病人先发热、后见厥、复发热的临床表现及病程中发热与手足发厥时间长短的比较，可以推知这一病理进程中阳气的通达与否及其盛衰变化，从而大致推断厥证的演变趋势及其转归，就此而言，条文中“三日”、“四日”、“七日”等应是约略之辞，实际含有长短比较的意思。

病人在发热后见手足厥冷，既有属热邪内郁而致的阳气不达，亦有属阳气由盛转衰的阳失温煦。若见于前者，病人手足冷同时必伴见胸腹灼热，口干舌红等，此属热厥；若属后者，其手足冷时胸腹必不热，甚或周身畏冷，口淡不渴，舌淡苔白，病属寒厥。两者由热而厥的转化虽相似，性质却有天壤之别。

由热而厥有上述寒热属性的不同，与此相应，由厥复发热亦可见诸不同的病理转化中。若为寒厥则是阳气渐复，四末得以温煦之候。若为热厥，多是热邪渐退，阳郁得伸之象。

厥、热时间相等或热稍多于厥为顺象，即“厥少热多者，其病当愈”。厥多于热，多为阳复不及或阴寒复聚之象，预后不佳。如因过用阳药而生火，或因邪热复聚而燔炽，则血肉腐败，化为脓血，亦属逆候。

【原文342】伤寒厥四日，热反三日，复厥五日，其病为进。寒多热少，阳气退，故为进也。

【释义】厥多热少，其病为进的病势推断。

厥、热更替及其时间长短，反映了机体阴阳盛衰的变化。病人因阳虚而见手足厥冷，4日后续见发热，又是机体阳气恢复的佳兆，但由于发热仅见3日，其后手足复见厥冷，且时间达5日之久，反映机体阳气来复不及且有衰退之势，故其病为进。

【原文343】伤寒六七日，脉微，手足厥冷，烦躁，灸厥阴①，厥不还者，死。

【词解】①灸厥阴：即灸厥阴经的穴位。张令韶认为可灸厥阴经的行间和章

【释义】阳气衰微，灸而阳不得复的预后。

伤寒六七日，是病已入厥阴的互词。证见脉来微弱，手足厥冷，是阳气衰微、失于温养的表现。烦躁一证既有因于热盛者，更有由于阳气微而虚阳欲脱、心神涣散者，本条烦躁与脉微、手足厥冷并见，显是属于后者。

阳虚欲脱证若尚有生机并救治及时，些微之阳亦有渐复之机，经灸治后往往脉转和缓，手足渐温，烦躁消除。由于证情既重且急，汤药内服恐缓不济急，故宜用温灸以速复其阳。温灸部位，张仲景概言灸厥阴而未出具体穴位，后世补充了太冲、行间、章门及关元、气海、神阙等，可供参考。

阳虚欲脱证若证情重笃，虽经灸治仍阳不回复，表现为手足仍厥而不温者，是预后险恶的表现，故断为死证。

【原文344】伤寒发热，下利厥逆，躁不得卧者，死。

【释义】阳虚阴盛、虚阳浮越死证的脉证。

伤寒病程中证见发热，多为正邪交争的反映，但亦可见于虚阳外浮时。二者鉴别之处在于前者发热与下利臭秽、肛门灼热、口渴舌红苔黄等并见，若因热邪内闭殊盛而见手足厥逆则必然周身灼热，心烦不已。相反，若属虚阳外浮，则病人在发热同时必出现喜近衣被、下利清稀甚或完谷不化，口不渴，舌淡苔白滑等证象；由于阴寒内盛，四肢温煦不及，病人见手足厥冷之象；因阴寒内盛、阳气外浮，病人见躁而不烦等证，与热盛而厥的心烦不已迥然有别。阴盛阳浮，阴阳失却维系，故为死证无疑。

【原文345】伤寒发热，下利至甚，厥不止者，死。

【释义】阴盛阳浮的死证。

伤寒病程中发热往往是正气尚在，正邪相争之象，故病程中见发热一般应属佳兆。何以此处张仲景反言为死证?其实如能弄清此处发热的特征及其病机性质，就不难知晓张仲景作出死证判断的缘由。

本条发热是阴盛阳浮所致，发热的特征是虽发热但欲近衣被，常与下利清稀，手足厥冷，畏寒喜暖，口淡不渴或渴喜热饮，舌淡苔白，脉细或芤等并见；与发热同时见下利臭秽，手足虽厥而胸腹灼热，口渴舌红苔黄等证不可同日而语。正因微阳已见散漫，更因阳失固摄，下利至甚，顷刻有阴竭阳脱之虞，故为死证。

【原文346】伤寒六七日，不利，便发热而利，其人汗出不止者，死，有阴无阳①故也。

【词解】①有阴无阳：这里意思是只有阴邪而无阳气。

【释义】有阴无阳者病情险恶。

伤寒六七日，为病人三阴之时，但因未见下利，且未有发热之候，说明病虽属三阴，而阳虚却不太甚。其后出现发热，似有阳气来复、正能奋起抗邪之兆，但若属阳气来复，一般不应下利，即或是“脾家实”的“腐秽当去”，亦当有“必自止"的结局，此处张仲景不仅未言下利“必自利”，更在“其人汗出不止”表现的基础上将该证断为“死”证。

此处的“发热”为虚阳外浮之象，故多与“其人欲近衣被”并见，“汗出不止"是阳虚失固，故多见汗出清冷，或淋漓不绝之象；与阳明热盛的“身热，汗自出，不恶寒，反恶热”不可同日而语。如能再结合口渴有无、舌脉等其他症状，不难作出区分。正因为其阳虚进一步加甚，且到了阳失固摄的危境，故言其“死”，实质是反映病情的险恶程度。

【原文347】伤寒五六日，不结胸，腹濡①，脉虚复厥者，不可下，此亡血②，下之死。

【词解】

①腹濡：腹部按之柔软。

②亡血：这里指阴血亏虚。

【释义】血虚致厥的辨证及其治禁。

伤寒病历五六日，是邪可能人于里而见结胸、腑实等里实证的时日，现病人既未见胸脘硬满疼痛拒按等结胸证，更未见邪入肠腑的腹满痛等阳明腑气内结证，张仲景以“不结胸”“腹濡"5字，为病虽久而邪未与有形之实相结的诊断提供了依据。

邪既未内人与有形实邪内结，又见虚而无力的脉候，则“手足厥冷”径可排除系实邪壅盛、气血阻滞所致，亦正因其厥缘之于虚，故攻下之法禁用，所谓“诸四逆厥者，不可下之，虚家亦然”即是。

尽管此处的“不可下”是因于阴血亏虚，但“脉虚复厥”也有阳气虚衰者，辨证时应当仔细分辨。血虚致厥不仅禁下，亦当禁汗。

【原文348】发热而厥，七日下利者，为难治。

【释义】厥证下利的预后判断。

厥证下利且见发热者，既有属阴盛阳衰、虚阳格于外所致，亦有因热邪内闭、热逼阴泄者而成，故有寒厥、热厥之异，尽管如此，其病情都非一般寒、热厥证可同日而语。若属寒厥，虽然厥、下利是其常见脉候，但与发热并见，反映虚阳外浮，随时有离散之虞，故与一般虚寒厥证相比，证情尤重；若属热厥，内闭热邪耗阴，复加下利，阴气下泄，阴液损耗尤速，阴愈伤而热愈炽，成恶性循环，顷刻有阴竭之虑。两厥虽性质迥异，而病至“发热”与“下利”并见，则皆属难治之候。