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第6章辨少阴病脉证并洽（第3页）

厥逆因阳气衰于下，故称“下厥”，阴血又从口鼻眼目外出而竭于上，故称“上竭”。下厥治当用温，而上竭又不宜用温；上竭当用清凉，但又碍于下厥。顾此失彼，相反相妨，故“为难治”。

本条与上条同为少阴出血，但上条之证是少阴之邪热涉于**，热邪迫血妄行，血从下出，无阳亡阴竭之变；本条之证血从上出，是阳厥于下而阴竭于上，阴阳两竭。二者病理机转不同，故上条未言“难治”，而本条明言“难治”。

【原文295】少阴病，恶寒身踏而利，手足逆冷者，不治。

【释义】少阴病纯阴无阳的不治证。

少阴病有寒化证和热化证之分，寒化证为阳虚阴盛，其预后的吉凶决定于阳气的存亡。本条“恶寒身踡而利，手足逆冷”，显为阳虚阴盛之证。

本条恶寒而身踡，又见下利而手足逆冷，所以断为“不治”。

所谓“不治”，只是说明病情危重，预后较差，尚非必死之谓，如能采取积极有效措施，投以四逆、白通等一类回阳之剂，或可挽救。

【原文296】少阴病，吐利躁烦，四逆者死。

【释义】少阴病阳气衰竭的死候。

少阴病吐利，是阴盛阳衰之候，是时出现躁烦，是已衰之阳与阴邪相争，但正不敌邪，病情进一步恶化。吐利躁烦而又增四逆，显是阳气衰竭，所以断为死候。

本条与309条吴茱萸汤证相类似，但一则主死，一则为可治。吴茱萸汤证应是体质尚好，先见手足厥冷，后见烦躁欲死，且以烦为主，表明阴邪虽盛，而阳气尚能与之相争，故可用吴茱萸汤泄浊通阳。本条则属于久病危候，是先见吐利躁烦，后见四逆，以躁扰为主，是虚阳虽勉强与阴寒之邪相争，但争而不胜，残阳欲绝，故预后不良。

【原文297】少阴病，下利止而头眩，时时自冒①者，死。

【词解】①自冒：眼发昏黑，目无所见的昏晕。冒者，如以物冒首之状。

【释义】少阴病阴竭阳脱的死候。

少阴阴盛阳虚之下利，若下利自止，则有阳气来复疾病向愈的希望，但是时必须有“手足温”作为阳气来复的佐证，论中“少阴病，下利，若利自止，恶寒而蜷卧，手足温者可治”（288）即是其例。本条虽亦下利止，但却未见“手足温”之证，反见“头眩”和“时时自冒”之证，可见这一“下利止”，并非阳气来复，而是阴液下竭，阳气上脱的危象，阴液竭于下，无物可下而“下利止”，阴竭则阳失依附而浮越于上，故“头眩，时时自冒”。阴竭阳越，阴阳离绝在即，故断为死候。

【原文298】少阴病，四逆恶寒而身踌，脉不至，不烦而躁者，死一作吐利而躁逆者死。

【释义】少阴病阳绝神亡的死候。

少阴病，四逆、恶寒、身踡，是阳虚阴盛之征，其脉不至，显较脉微欲绝为甚，血行脉中，须阳气以推动，真阳虚极，无力鼓动血脉运行，故“其脉不至”。阳虚至极，更见不烦而躁，不仅无阳复之望，且神气将绝，危重已极，故断为死候。

本条与292条虽都有“脉不至”，但其病理变化则截然不同，故一则主死，一则不死。292条“脉不至”是因为骤然吐利，阳气一时不能接续，虽然脉不至，但其“手足不逆冷，反发热”，非阳气败绝，所以犹可用灸法治疗。本条“脉不至”，是阳虚阴盛已极，为阳绝神亡之征，且四逆恶寒而躇卧，一派阴盛阳衰之征，手足不温，全无阳复之象，纯阴无阳，生气已绝，纵有大剂姜附回阳与艾灸助阳，亦难挽回已绝之阳，是以属于死候。

烦躁可见于外感、内伤多种疾病，有虚实寒热之分。有谓烦属阳、躁属阴，只烦不躁尚有生机，只躁不烦多为死候。论中“恶寒而踡，时自烦，欲去衣被者，可治”就是以烦为可治的依据；本证“不烦而躁者，死”，是只躁不烦，故预后不良。

【原文299】少阴病，六七日，息高①者死。

【词解】①息高：呼吸浅表。息指呼吸，高指吸气不能下达。

【释义】肾气绝于下的死候。

肺主气而根于肾，肺主出气，肾主纳气，共同维持人之呼吸功能。少阴病六七日而见息高，息高乃呼吸浅表，气息浮游于上，不能下达胸腹，即不能纳气归根，这是肾气虚竭而不能纳气的表现，肾气绝于下，肺气脱于上，上下离决，故断为死候。

【原文300】少阴病，脉微细沉，但欲卧，汗出不烦，自欲吐，至五六日自利，复烦躁不得卧寐者死。

【释义】少阴病阴阳离决的死候。

“脉微细沉，但欲卧”，正与“少阴之为病，脉微细，但欲寐”合，乃少阴阳虚阴盛之证，“阴不得有汗”，“汗出"显是阳气外亡，“不烦”则是已虚之阳无力与阴邪抗争，更见阴寒之邪上逆之“自欲吐”，此时一线残阳，已达欲绝阶段，是时即便遵张仲景“脉沉者，急温之”而投姜附回阳之剂，尤恐不及，况失此不治而因循至五六日，以致阳气愈虚，阴寒愈盛，而且出现“自利，复烦躁不得卧寐”等证，是病情继续恶化，阴盛而阳脱于下则下利，阳气极虚不能人阴则烦躁不得卧寐。前欲吐，今且利；前不烦，今烦且躁；前欲卧，今不得卧。阳虚已脱，阴盛转加，阴盛阳脱，正不胜邪，阴阳离决，故断为死候。

【原文301】少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。

麻黄二两，去节细辛二两附子一枚，炮，去皮，破八片

上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

【释义】少阴阳虚兼表的证治。

少阴虚寒证，本不应发热，今始得病即见发热，故曰“反发热”。发热一般多为太阳表证，太阳病其脉当浮，现脉不浮而沉，沉脉主里，为少阴里虚，脉证合参，是证当属少阴阳虚兼太阳表寒证，即所谓太阳与少阴两感证。此为表里同病，其治当视表里证之轻重缓急而确定是先表后里还是先里后表，抑或表里同治。是证见少阴里虚之脉，但尚未见下利清谷、手足厥冷等少阴阳虚阴盛之证，即少阴阳虽虚而尚不太甚，所以用表里同治，温阳发汗法，方用麻黄细辛附子汤。

如证见下利肢厥，则少阴阳虚较甚，里证为急，其治则当先温其里，急救少阴之阳，本方即不可用。以方测证，是证之太阳表证当属风寒表实，故还当有恶寒无汗等证。少阴与太阳为病，均当有恶寒之证，张仲景虽未言及，当是省文。

证属太阳少阴两感，少阴阳虚尚不太盛，太阳风寒郁闭，治以温经解表为法，方用麻黄细辛附子汤，方中麻黄解表邪，附子温肾阳，细辛气味辛温雄烈，佐附子以温经，佐麻黄以解表，三药合用，于温经中解表，于解表中温阳。

【辨治要点】

主症：少阴里虚之脉沉、神疲、体虚；发热、恶寒、头痛等表证。

成因：少阴里虚兼表。

治法：温经解表。