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第2章 辨太阳病脉证并洽005（第4页）

②腹中雷鸣：形容肠间响声明显。

【释义】心下痞而水食不化的证治。

原为太阳病，经发汗治疗后，表证得以解除，但遗留下心下痞硬、干噫食臭、腹中雷鸣、下利等症，是患者素有脾胃气弱，部分表邪人里化热，寒热错杂，升降失常，气机痞塞而致。一般地说，心下痞当按之软而不痛，此言心下痞硬，是指其人心下痞满为主，按之则有紧张感，较“心下痞，按之濡”为重，显示气机痞塞以外，还有水饮留结，所以张仲景作出了“胁下有水气”的判断。此虽“心下痞硬”或兼有疼痛，但与心下疼痛，按之石硬，痛而拒按的结胸证仍有本质区别。胃主受纳、腐熟，脾主消化运输，脾胃虚弱，不能腐熟运化水谷，饮食不消而作腐，胃气不降而上逆，嗳气时带有食物未消化的气味。脾虚气陷，水走肠间，肠鸣音亢进，并有腹泻下利。

从上分析可知，本证病理机制，较之半夏泻心汤证多了水食不化，临床表现还可见小便不利之症，治以生姜泻心汤和胃消痞，消食散水。

生姜泻心汤即半夏泻心场加生姜并减少干姜的用量而成，其组方原则与半夏泻心汤基本相同，均属辛开苦降甘调之法。方中重用生姜之辛，旨在温散水饮。

【辨治要点】

主症：心下痞硬，按之不痛，噫气带有食臭味，肠鸣，泻利，或见下肢水肿，小便不利等症，舌淡苔白或黄，多滑腻，脉弦滑，关弱稍沉，或濡数。

成因：脾胃不和，寒热错杂，水饮食滞。

治法：和胃降逆，散水消痞。

方药：生姜泻心汤（半夏泻心汤减干姜用量，加生姜组成）。

【原文158】伤寒中风，医反下之。其人下利日数十行，谷不化①，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆②，故使硬也，甘草泻心汤主之。

甘草四两，炙黄芩三两干姜三两半夏半升，洗大枣十二枚，擘黄连一两

上六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。

臣亿等谨按：上生姜泻心汤法，本云理中人参黄芩汤，今详泻心以疗痞，痞气因发阴而生，是半夏、生姜、甘草泻心三方，皆本于理中也。其方必各有人参，今甘草泻心中无者，脱落之也。又按，《千金》并《外台秘要》治伤寒食，用此方，皆有人参，知脱落无疑。

【词解】

2不化：食物未消化。

②客气上逆：邪气上逆。

【释义】胃气重虚、痞利俱甚的证治。

伤寒、中风等表病，都应该使用解表法以疏散外邪，不能使用攻下法治疗，以免引邪入里，导致其他变证。医生违背常理，使用下法，是为误治。

误下后损伤中焦脾胃之气，表邪乘虚内陷，以致中焦寒热错杂，气机痞塞，升降失常，而见心下痞、呕吐、下利、心烦等。病人下利次数甚多，完谷不化，较之半夏、生姜泻心汤证的下利为甚，说明脾胃气虚的程度很重。其心下痞满而“硬”，亦是因脾胃重虚，推动无力，气机壅滞较甚所致，不是邪热与有形之邪相结，故曰“此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也”。不可见“痞硬”就与结胸之“石硬”相等同，而用攻下之法。若误用攻下，势必更伤脾胃之气。气虚运化无力，则气机也易于停滞。脾胃正气遭受重创，气机壅滞尤为严重，所以“其痞益甚”，其余症状也会相应加剧。总属中焦虚甚，寒热错杂，治当补中和胃，消痞止利，用甘草泻心汤。

甘草泻心汤在《伤寒论》中无人参，恐属遗漏。半夏泻心汤与生姜泻心汤均有人参，《金匮要略》、《千金方》与《外台秘要》中所载的甘草泻心汤也都有人参，而本证为脾胃重虚、痞利俱甚，按理应该使用补脾益胃的人参。本方与半夏泻心汤药味一样，同为辛开苦降甘调之法。较之半夏泻心汤，本方重用甘草以补脾胃之气。

本证与半夏泻心汤证、生姜泻心汤证均有心下痞、呕、利等证，但本证之特点在于痞利俱甚，以此可作鉴别。

【辨治要点】

主症：心下痞满而硬，心烦呕逆，肠鸣，下利频作，而见不消化食物，舌苔或白或黄多滑腻，脉濡或弦缓。

成因：脾胃重虚，寒热错杂，水谷不化。

治法：和胃补中，消痞止利。

方药：甘草泻心汤（半夏泻心汤重用炙甘草为君）。

【原文159】伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬。服泻心汤已，复以他药下之，利不止。医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦。此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。

赤石脂一斤，碎太乙禹余粮一斤，碎

上二味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。

【释义】四种下利的治法。

原为伤寒，“服汤药”后却“下利不止”，说明服的“汤药"是泻下剂。伤寒误用下法，以致正伤邪陷，而见心下痞硬、下利不止。痞利俱见，按理可用甘草泻心汤或生姜泻心汤治疗，以和胃消痞，升清降浊。但服泻心汤后，病情不减，这可能是暂时药力未达，应作具体分析。可是医者未加仔细辨证，再次使用攻下药，导致下利不止。

伤寒误下后，可能出现多种变化，文中举例分析了3种可能，并提出相应的治法。

一是中焦虚寒，用理中汤温中祛寒，健脾燥湿。误下容易损伤脾阳。误下所致下利，首先考虑脾虚寒湿的病机，故而以理中汤治疗，药后下利当逐渐减轻并停止。

二是下焦滑脱，用赤石脂禹余粮汤涩肠固脱。“医以理中与之，利益甚”，即用理中汤治疗，其下利不仅不止，反而加重。本是下利不止，又复加重，说明其下利已至“滑脱不禁”的程度。此时自然要考虑病证由脾及肾，病已发展到下焦，这是因为“理中者，理中焦，此利在下焦”，即理中汤是治疗中焦虚寒的方剂，对于下焦关门不固、滑脱不禁的下利证，用理中汤自然不能够取效。下焦不能约束二便而导致的滑脱不禁、下利不止之证，非用赤石脂禹余粮汤填补下焦、固涩止利不可。

三是水湿内停，清浊不分，治以利小便而实大便。某些下利之证，经用理中汤及赤石脂禹余粮汤后仍未好转，推测其下利可能是由于三焦气化不利，泌别失职而水液偏渗大肠之故，“利小便"之法较为适用，即“利小便而实大便”。原文中未明确方药，后世注家大都主张用五苓散。

赤石脂禹余粮汤由赤石脂、禹余粮二药组成，二药均属收涩固脱之药，用于久泄滑脱不禁有良好效果。