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第2章 辨太阳病脉证并洽002（第5页）

成因：风寒束表，内有郁热。

治法：外散风寒，内清郁热。

方药：大青龙汤（麻黄、桂枝、杏仁、甘草、生姜、大枣、石膏）。

【原文39】伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍①有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。

【词解】①乍：有时。

【释义】伤寒兼里热的证治。

“脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁”，这固然是大青龙汤主治的典型证候，但由于其病机是外寒里热，邪气会逐渐化热，寒势减轻，所以身体不疼而是身重，脉由浮紧变为浮缓；邪气进退于表里之间，故而身重尚有减轻之时。邪气虽渐化热，但表寒闭塞未开，所以恶寒发热无汗烦躁应该仍然存在。此处的身重不疼，脉显浮缓之象，同样是风寒束表，卫闭营郁，邪郁化热的病理表现，仍可用大青龙汤治疗。

由于少阴阳虚阴盛，也可见身重，所以要在排除少阴病的情况下方可使用大青龙汤。少阴阳虚阴盛，必有恶寒躇卧、手足厥冷、脉微等症，与大青龙汤证之恶寒发热、脉浮的表现有明显的差异，临证需作鉴别。

【原文40】伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。

小青龙汤方

麻黄去节芍药细辛干姜甘草炙桂枝去皮，各三两五味子半升半夏半升，洗

上八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。若渴，去半夏加栝蒌根三两。若微利，去麻黄加荛花，如一鸡子，熬令赤色。若噎者，去麻黄加附子一枚炮。若小便不利，少腹满者，去麻黄加茯苓四两。若喘，去麻黄加杏仁半升，去皮尖。且荛花不治利，麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意。

臣亿等谨按：小青龙汤大要治水。又按《本草》，荛花下十二水，若水去，利则止也。又按《千金》形肿者，应内麻黄，乃内杏仁者，以麻黄发其阳故也，以此证之，岂非仲景意也。

【释义】太阳伤寒兼水饮内停的证治。

“伤寒表不解”是本病的病因病机，“心下有水气”是本病的病位所在和病理产物。若素体肺气不调，宿有寒痰水饮，复感风寒，内外合邪，极易加重病情，形成外寒内饮之证。发热，为表不解；咳嗽干呕，示心下有水饮。咳喘是本证的重点，为水饮射肺，肺气失宣；干呕，为水饮犯胃，胃气上逆。另外，水饮内停，正津不布则口渴；水气下趋大肠则下利；水气上逆则噎阻；肺气失于肃降，**失于气化，则小便不利而小腹满。

本证病位重点在于肌表与肺胃；病机重点在于外寒与内饮；病症重点在于发热与咳喘。以上各种症状的产生，皆由表寒外束、水饮内停所致，因水气动**不居，或聚或散，故出现一系列或然证。故用小青龙汤解表化饮，表里两治。

小青龙汤由麻黄汤去杏仁加芍药、细辛、干姜、五味子、半夏而成。麻黄发汗解表，宣肺止咳平喘，并有利水之功；配桂枝通达卫阳，增强宣散寒邪的作用；芍药活血利水，干姜、细辛、半夏温散寒饮，半夏还能和胃止呕；五味子敛肺止咳平喘；甘草甘温守中，调和诸药。共奏外散表寒、内消水饮之功，为表里两治之方。但本方重点在于温散寒饮，止咳平喘，对寒饮内停所致之咳喘证，不论有无表邪，均能使用。

对于本方的加减法，疑点较多，后世颇有争议。一般可有如下理解：渴为津液不足，故去温燥之半夏，加天花粉生津止渴；下利加荛花，逐水止利；噎加附子温阳散寒；小便不利，少腹满，加茯苓渗湿利水；喘者加杏仁以降气平喘。这些或然证的产生，主要是由于水饮所致，故都去辛散之麻黄，以免耗伤肺气。

小青龙汤与大青龙汤均由麻黄汤加减衍化而来，都是表里两解之方，但小青龙汤重在温散寒饮，以治疗咳喘；而大青龙汤以发汗为主，发汗散寒兼清郁热而除烦。

【辨治要点】

主症：恶寒发热，咳嗽气喘，痰稀色白，干呕，口不渴（或渴喜热饮），舌苔白滑，脉弦紧。

成因：风寒束表，水饮内停。

治法：辛温解表，温化水饮。

方药：小青龙汤（麻黄、桂枝、白芍、干姜、细辛、半夏、五味子、炙甘草）。

【原文41】伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已，渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。

【释义】表寒里饮证服用小青龙汤后的反应。

本条与上条都是伤寒表不解，心下有水气，上条有“或渴”，本条讲“发热不渴”，说明“不渴"是外寒内饮的正局，正是小青龙汤的适应证，而“或渴”仅是变局。本条服药后“渴者”，是发汗之后，温化之余，上焦津液一时不能敷布之故，所以是寒饮得化的佳兆。此虽口渴但不甚，待气机恢复，水津四布，则口渴自除，故曰“此寒去欲解”也。

本条属于倒装文法，“小青龙汤主之”应接在“发热不渴”之后，再次叙述外寒内饮的证治。“伤寒，心下有水气”与上条“伤寒表不解，心下有水气”之意同。咳而微喘，发热不渴，是小青龙汤的对适应证。

【原文42】太阳病，外证①未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。

桂枝去皮芍药生姜各三两，切甘草二两，炙大枣十二枚，擘

上五味，以水七升，去滓，温服一升，须臾啜热稀粥一升，助药力，取微汗。

【词解】①外证：表现于外的证候。此处指的是太阳病恶寒、发热、头痛、脉浮之表证。

【释义】太阳病脉浮弱用桂枝汤治疗。

太阳病，发热、恶寒、头痛等表证依然仍在，治当发汗解表。但发汗有麻黄汤与桂枝汤之异，用何方为妥?关键在于证候之不同。“脉浮弱”揭示了辨证要点。浮主病邪在表，弱乃正气不足。虽是表证，但不耐麻黄汤峻汗，只宜桂枝汤解肌祛风，调和营卫。从“宜桂枝汤”而不言“桂枝汤主之”来看，也是斟酌选择之意。权衡利弊得失，还是以桂枝汤为妥。

【原文43】太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。

桂枝三两，去皮甘草二两，炙生姜三两，切芍药三两大枣十二枚，擘厚朴二两，炙，去皮杏仁五十枚，去皮尖

上七味，以水七升，微火煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗。