爱奇小说网

第2章 辨太阳病脉证并洽002（第7页）

【释义】表证误下里虚禁汗。

脉浮数者，为邪在表，当用汗法治疗，即可痊愈。误用攻下，则损伤正气，阳气亏虚，心无所主，而心慌跳动不安。气虚不能充实四肢，加之表邪未解，内外困顿，故身重。阳气不足，所以尺中脉微。此时虽表证仍在，也不可强发其汗，而应当用和表实里之法，使表里之气恢复而充实，津液调和，病人自然能汗出而愈。

对于本条“须表里实，津液自和”一句，后世有医家解释为不需服药，静待人体正气自复，如尤在泾“尺中脉微，为里虚不足，若更发汗，则并虚其表，里无护卫，而散亡随之矣。故必候其表里气复，津液通和，而后汗出而愈，岂可以药强迫之哉”（《伤寒贯珠集》）。但从原文来看，病已“尺中脉微"，说明里虚较甚，正气难于自复，表邪亦不能自解，若非要等待自复，则有可能延误治疗时机。如及时补虚扶正，调和营卫，则有利于疾病早日康复。桂枝新加汤和小建中汤可供选择。

【原文50】脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然，以荣气不足，血少故也。

【释义】尺中脉迟不可发汗。

太阳伤寒表实证，脉浮紧，身疼痛，应当用麻黄汤发汗解表。“脉浮紧"应是寸关尺三部的脉象均浮紧，才是真正的太阳伤寒表实证。若尺脉迟缓，则属内有正虚，“何以知然?以营气不足，血少故也”，仲景的这一自注就是最好的说明。麻黄汤必须在气血充盈的情况下使用，才能得汗而解。在气虚血少时强发其汗，不仅不能得汗，反而损伤正气，造成不良后果。因麻黄汤毕竟为峻汗之剂，当用于表实而里不虚者。虚人用之，每易损阳伤阴，致生它变。

【原文51】脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。

【释义】脉浮病在表可发汗。

本条是以脉代证的表述法。脉浮而紧，兼见发热、恶风寒、头身痛、无汗，属于伤寒表实证者，可以使用麻黄汤辛温发汗。“可”、“宜”有斟酌选择之意。

脉浮者未必都是病在表，病在表也不一定都用麻黄汤发汗。本条文简意深，已含有症状、辨证、立法、处方等内容，需要脉证合参，全面分析，斟酌选择。

【原文52】脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。

【释义】太阳伤寒脉浮数可用麻黄汤。

脉浮而数者，常见于表热证候，但却未必都是表热证候。如果脉虽浮数，却见“未发热，必恶寒，体痛，呕逆”者，则仍属于太阳伤寒表实证，仍然可以用麻黄汤发汗解表。

证之临床，一些严重的风寒感冒病人，常有恶寒、发热，脉象也比正常人略快一些，但证候却依然是太阳伤寒表实证，仍然可以用麻黄汤治疗。因此，本条须与前面第1条、第3条、第35条原文的内容相参合，以利于作出正确判断。

【原文53】病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。

【释义】营卫不和所致常自汗出的治疗。

自汗出的原因，为营气和，但卫气却不与之协调。因为在正常情况下，营行脉中，为卫之守，卫行脉外，为营之使，二者一内一外，一阴一阳，相互协调，相互为用，营卫和合，阴阳平衡，故为不病。若营卫失和，则发生病变。经常有自汗出的人，是其营气虽和，但卫气却不与之协调，是营卫相离而出现了异常变化。卫气不能固护营阴，营阴失去屏障，不能内守，故而经常有自汗出。给予桂枝汤发汗解肌，调和营卫，使营卫调和，则汗出自止。

桂枝汤与玉屏风散均能治疗自汗出，但两者的病理机制不同。前者因卫气受病，腠理开合失司所致，后者是单纯的卫阳气虚而腠理不固。

【原文54】病人脏无他病，时发热，自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。

【释义】营卫不和时发热自汗出的证治。

病人脏腑虽然没有什么明显的病变，但有时发热、自汗出，而不能自愈。究其原因，是卫阳浮盛而发热，营阴不能内守而自汗出。在其发热、汗出之前，给予桂枝汤发汗解肌，调和营卫，使营卫调和，则发热、汗出自止。所谓“先其时发汗”，是指在发热汗出之前的间歇时间，也就是尚未发热汗出的时候给药，因此时人体营卫阴阳较平衡稳定而易于调节。若正当发热汗出之时给药，则难以调整营卫之偏，甚至还有可能因汗出过多而伤害正气。

【辨治要点】

主症：杂病之自汗及阵发性发热、汗出，久久不愈，无明显脏腑病变及其他表里证。

成因：营卫不和。

治法：调和营卫，先其时发汗。

方药：桂枝汤（桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣）。

【原文55】伤寒，脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。

【释义】伤寒表实证失汗致衄的治疗。

本条的病机与47条基本相同，前者为邪随衄解，而本条为衄后表邪未解，故仍需麻黄汤发汗。衄后病邪能否外解，这取决与体质强弱和邪气轻重等多种因素，不可执一而论，仍需“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。

太阳病衄后不解治用麻黄汤，必须是太阳伤寒表实证仍在，且衄血量不多，病人体质壮盛，无内热之象，方可使用。若体虚、内热、易出血者，则绝不可孟浪冒进，以免伤及正气。

本条应与46条、47条合参。3条均为伤寒表实证的衄血，但病因、病机、转归有所不同。46条是已服麻黄汤，郁阳得药力之助，正邪相争激烈，伤及血络致衄，邪随衄解。47条是未经服药，郁阳欲伸，伤及血络致衄，邪随衄解，病即自愈。本条亦是失于发汗而致衄，但衄血之后表证未解，故仍用麻黄汤发汗解表。不难看出，对于伤寒表实证的衄血，不能一概而论，有药后作衄，有不药而衄，有衄后邪解，有衄后表证仍在。是否治疗，应根据当时的具体情况决定。

【原文56】伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者一云大便青，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者，必衄。宜桂枝汤。

【释义】据小便情状辨别病证表里。

伤寒，不大便六七日，头痛有热，既有可能属于太阳表证，亦有可能属于阳明里证，必须观察全身症状，综合分析。

若里热结实，腑气不通，胃气不降，浊热上攻，可有头痛、发热表现，并同时见有尿短色黄等里热征象，此从“其小便清者，知不在里，仍在表也”一句可以反推而知，对于本证的治疗，应当用承气汤攻其里热、泄热通腑。腑气通，浊气降，里热去，头痛即愈

肺与大肠相表里，若表邪郁闭于皮毛，肺气因之不能肃降，则大肠之气不能通畅，大便亦不能排下。邪气在表，头痛有热乃为常见症状。既然里无热结，小便必然清长。本证的主要矛盾是病邪在表，治当解表发汗，可以选用桂枝汤。“宜桂枝汤”四字应接在“当须发汗”之后，此处属于倒装文法。

服用桂枝汤之后，有可能出现头痛、鼻衄的反应，这是在桂枝汤中辛温药物的促进下，郁遏之阳气得以伸张，勃发于外，宣通于上，逐邪出表，同时也有可能因之导致阳络的轻度损伤，因此出现短暂的头痛，甚或有少量的衄血。