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第2章 辨太阳病脉证并洽002（第6页）

【释义】太阳病误下后致喘的证治。

太阳病，治当发汗解表。误用攻下治疗后，表邪未得解除。在表之邪，影响肺气的肃降，出现轻度的气喘，治以桂枝加厚朴杏子汤解肌祛风，兼降气平喘。

桂枝加厚朴杏子汤即桂枝汤加厚朴、杏子。本条与18条产生气喘的原因不同，此为太阳病误下引起，彼为新感引动宿疾导致，但两者的基本病机一致，所以治疗用药相同。

【辨治要点】

主症：发热汗出，恶风头痛，咳喘气逆。

成因：风寒在表，营卫不和，肺气上逆。

治法：解肌发表，降气平喘。

方药：桂枝加厚朴杏子汤（桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣、厚朴、杏仁）。

【原文44】太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆，欲解外者，宜桂枝汤。

【释义】表邪未解又兼里实的治疗次序。

太阳病，当表证没有解除的时候，不可过早使用攻下的方法。如果误用攻下，则易使外邪内陷，而发生多种变证。要想解除表证，宜用桂枝汤。

单纯的太阳表证，一般不可能使用下法。以理推之，此处除恶寒发热等表证外，当有“不大便"等里证的存在。表证治用汗法，里实证治以攻下。如果既有表证，又有里实的情况下，治疗当先解除表证，待表解后，里实证仍在，方可攻下。

这里重点是强调表里同病的治疗，应遵循先表后里的治疗原则。用桂枝汤解表，只是举例而言。至于本证，既然用桂枝汤治疗，自然是中风表虚。

【原文45】太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮者在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。

【释义】太阳病汗下后脉浮者仍当解表。

太阳病，先用发汗法，表邪不解，多为汗不得法所致。太阳表证，使用辛温发汗为正治之法，药后病证不解，或只是局部汗出，或汗出过多过少，或汗出时间过短。表证不解，发汗解表仍然是治疗的惟一途径，切不可因一汗不解，就改用攻下。攻下属于误治，多易造成外邪内陷，引起变证。但此处脉象仍浮，表证未有变化。脉浮为邪在表，而反用下法治疗，自然不能治愈。现在脉浮，说明病仍在表，还应当用解表的方法治疗，宜用桂枝汤。脉浮是辨证要点，显示病邪尚未内陷，正气仍然能够与邪气抗争。

【原文46】太阳病，脉浮紧，无汗发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦，目瞑①，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重②故也。麻黄汤主之。

【词解】

①目瞑（míng）：眼睛闭合，不欲睁开。

②阳气重：指外邪束表，卫阳受其郁遏较重。

【释义】太阳伤寒日久的证治及服用麻黄汤后的反应。

太阳伤寒至八九日，若脉浮紧、无汗、发热、身疼痛等表证依然存在，仍当用麻黄汤发汗解表。治疗时不必拘泥日数，有是证则用是方。

阳郁较重者，服麻黄汤虽能去外闭之寒，而内郁之热则有可能随之升腾，可致衄血。衄血后，邪热随之外泄，病情即可得缓解。“所以然者，阳气重故也"，是说明机制，言衄血是表闭时久，阳热内郁过甚所致。

本条为倒装文法，“麻黄汤主之”应接在“此当发其汗”之后。

【原文47】太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者愈。

【释义】太阳表实证自衄可愈。

脉浮紧，发热，身无汗，是太阳伤寒表实证。服麻黄汤后，可汗解，也可衄解。但有些病人，还可自衄作解，不药而愈。其机制在于：太阳伤寒失于汗解，邪无出路，阳气不得宣泄，郁于经络，日久化热，伤于鼻中血络而成。此种鼻衄，是病理发展的后果，但由于血汗同源，衄后邪随衄出，热从衄泄，故也可以作为一个邪解得愈的机转。伤寒邪随衄解，每见于青壮年阳气有余之人，老弱病人则少见。

【原文48】二阳并病①，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗。设面色缘缘②正赤者，阳气怫郁在表，当解之熏之。若发汗不彻，不足言，阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人躁烦，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气，但坐③以汗出不彻故也，更发汗则愈。何以知汗出不彻，以脉涩故知也。

【词解】

①并病：一经证候未罢，又出现另一经证候。

②缘缘：持续不断。

③坐：责，因由。

【释义】太阳病汗出不彻的3种转归。

本条可分为三个层次讨论：

太阳病本当发汗，但用药不当，或病重药轻，或服药不得法，以致汗出不透，邪气化热内传，转属阳明病。阳明热盛，逼迫津液外泄而见汗出；表邪已尽，则不再恶寒。

如果太阳病证没有解除，又出现阳明病的，就成为太阳与阳明并病。太阳表证未罢，又并发阳明里实证，治应先解其表，后攻其里。太阳表证没有解除，不可用攻下之法，但阳明证已见，只可用小发汗法。过汗伤津，易助阳明燥热。如果先用攻下法，就会使表邪内陷，是错误的治疗。太阳表证未解的标志是面色缘缘正赤，乃阳气怫郁于表所致，可用熏法取汗，以达到解表之目的。

太阳病发汗，因汗出过少，使外邪不得宣泄，阳气因而怫郁在表。表闭阳郁，病人心烦躁动。“不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得”是形容烦躁时全身不适，无可奈何之状。由于阳郁不伸，肺气不利，所以病人短气。这些病证均因当汗不汗或汗出不彻所致，所以治疗当再发其汗。脉涩反映邪气凝滞与营卫郁遏的病机，是汗出不彻的佐证。