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第一章 肝病的基础知识（第2页）

④饮食习惯一般认为，饮食规律与胆石症无直接关系，其间接相关的原因是由于空腹时间较长。有夜间空腹行为的妇女，胆囊结石的患病率偏高。因为空腹导致胆酸分泌量下降，而胆固醇的分泌没有变化，结果引起胆汁成石指数升高。同样的道理，如果通过控制饮食来降低体重，则可以增加胆囊结石的发生率。

（4）饮食因素

素食者明显是低暴露人群，减少蔬菜纤维的摄入与胆囊结石的形成有关，推测蔬菜中的高纤维有保护作用。高纤维饮食在非洲黑人中很普遍，他们的胆石患病率极低。但在南非的研究，没有得出相似的结论。另据报道，高糖、动物脂肪、油炸食品、过量食油及高能量饮食与胆石的形成有关。钙的摄入与胆石症呈负相关，钙离子通过阻止肠道回流胆汁的重吸收而改变胆汁成分，使胆石形成概率降低。并且有研究认为，低钙、低能量饮食是妇女胆石症的危险因素。

（5）女性生理、生育

月经周期及初潮年龄与胆石症的关系不确定。许多文献报道，绝经妇女，患胆石症的危险性增加。雌酮是绝经后妇女体内主要的雌激素，它可提高胆汁中胆固醇的饱和度，促使胆石的形成。怀孕会增加患病危险，且大多数结石发生于孕后第二、第三个月。首次怀孕年龄与胆石症无关。研究发现，与未孕者相比，怀孕1次及1次以上者的OR值为1．2（90％，CI为1．02～1．36）；随怀孕次数增多，患病危险性增加。认为妊娠妇女胆汁中的胆固醇饱和指数随妊娠周数的延长而增加。此外，妊娠时，胆囊张力降低，致使胆汁淤积，形成胆石。另有研究认为，怀孕、孕次与胆石症的关系不明确。高产次是胆石症的高危因素。美国研究报道，妇女生育4次以上，OR值为2．0；意大利研究发现，分娩5次以上，OR值为2．9。有些文献报道，控制了血脂和肥胖两因素后，产次多与胆石症的关系无显著性。口服避孕药与胆石症的关联不确定。哈佛医学院从1989年开始，进行了一次为期2年的大规模前瞻性研究，发现从未服用避孕药的妇女，患胆石症的危险并没有增加，在过去10年中或更长时间内有服药史的和当时避孕药的使用者与石的形成有关，推测蔬菜中的高纤维有保护作用。高纤维饮食在非洲黑人中很普遍，他们的胆石患病率极低。但在南非的研究，没有得出相似的结论。另据报道，高糖、动物脂肪、油炸食品、过量食油及高能量饮食与胆石的形成有关。钙的摄入与胆石症呈负相关，钙离子通过阻止肠道回流胆汁的重吸收而改变胆汁成分，使胆石形成概率降低。并且有研究认为，低钙、低能量饮食是妇女胆石症的危险因素。

胆石症与肝硬化有什么关系

肝硬化患者的胆石症患病率高于非肝硬化患者。由于观察对象的年龄、性别及肝硬化的病因不同，肝硬化患者的胆石症患病率一般为17．4％～59％。研究认为肝硬化的病因不是影响胆石形成的重要因素，但肝硬化的严重程度与胆石的形成有关，失代偿期肝硬化患者，胆石症的患病率显著高于代偿期肝硬化患者。肝硬化患者易患胆石症的原因包括溶血使胆红素的剩余产物与分泌物增多；胆汁中胆盐与胆固醇分泌物的产生和转运减少；胆汁酸性物淤积并发生反应，甚至高浓度黏液性分泌物与稀薄分泌物在胆囊黏膜中互相交换。

胆石症与糖尿病有什么关系

糖尿病患者的胆石症患病率也明显高于对照组，认为糖尿病引起胆石症的原因包括糖尿病患者的胆汁中的胆固醇高度饱和，而其胆囊张力低使胆囊空腹容量较大，食用高脂饮食或直接灌注缩胆囊素（CCK）后，糖尿病患者胆汁的排出量减少，以上因素均易促使胆石的形成。但也有文献报道，糖尿病与胆石症无关。

胆石症与胃手术有什么关系

胃切除术后，患者容易并发胆石症，可能是由于胃切除术损伤了迷走神经幽门支和（或）肝支，导致胆囊张力下降，胆汁淤积；其次，毕Ⅱ式吻合术后，CCK的释放受到影响，胆囊排空障碍；其三，胃大部切除术后，胃酸分泌减少，十二指肠内低酸，使胆道逆行感染的机会增加，促使胆石的形成。

胆石症与高脂血症有什么关系

大多数结石含有胆固醇成分，且胆固醇饱和指数与血脂有关。有文献报道，胆石症患者的总胆固醇和低密度脂蛋白浓度较低，而高密度脂蛋白、甘油三酯浓度与健康者无差异。另有文献报道，高脂血症与胆石症无关，某些结石（尤其是胆固醇结石）表现为轻度或中度的高胆固醇水平，可能是由于各种原因引起胆汁淤积和滞留，使肝脏产生的大量胆固醇排泄障碍而反流入血，导致血清总胆固醇浓度增高。

其他疾病包括脊柱损伤、镰刀细胞病、克隆病、溃疡性结肠炎、心绞痛或心肌梗死、消化性溃疡、冠心病等与胆石症的关系均有报道。

常见的肝胆疾病有哪些

常见的肝胆疾病有病毒性肝炎、肝硬化、原发性肝癌、脂肪肝、胆道感染、胆石症、胆囊炎（常为胆囊炎、胆石症同时存在）等。肝胆疾病在临**常表现为消化不良、黄疸、肝胆区疼痛、腹部肿块及腹水等症状。中医辨证为：其急性期多为湿热、湿热郁滞、蕴而为黄；迁延或慢性期则属肝郁、脾。肾亏虚；肝硬化有脾大腹水时，则属气滞血瘀、积块形成、脉阻不通、水湿内停之证。其治则皆以清热利湿、疏肝除郁、活血化瘀、散积利水等为主。

如何诊断胆石症

目前，胆石症及胆囊疾患的诊断技术取得了划时代的进步，特别是伴随着超声波断层摄影器材性能的迅速改进，腹部超声波摄影得到了明显的改善及普及，由此导致了胆石症诊断的巨大的变革。20多年前，对胆石症的诊断主要依靠排泄性胆囊造影。现在，许多医院已将腹部超声波检查作为成人健康检查的一项内容。不论是否有症状，通过超声波检查许多人被发现有1毫米的胆囊息肉、胆囊壁肥厚、胆囊内微小结石及沉渣。由于胆石症诊断技术的进步导致了胆结石发现率的明显增加。关于腹部CT检查，除胆囊癌和腺肌瘤病外，CT对胆石症的诊断价值极低，且价格昂贵，不宜推广。

怎样治疗胆石症

过去一谈到胆石症的治疗，就是限制脂肪摄入、口服溶石药的内科疗法和开腹行胆囊切除术的外科疗法。今天，胆石症的治疗方法已多达10余种，但多数尚处于研究阶段，选择哪种疗法，不论对患者还是医生都是一个难题。理论上讲，应根据每个患者胆石的状况，考虑年龄、性别、职业、既往史（特别是有无腹部手术的既往史）、现病史（特别是右上腹疼痛程度）、饮食习惯、性格等因素，并从生活质量的立场上探讨包括并发症在内的各种后遗症，充分向患者说明，得到同意后再决定治疗方法。不能按照主观意志以至根据所好决定治疗方法，强加于患者。

目前，胆石症治疗的方法繁多，患者因受到不同医生推荐的不同治疗方法的影响，而更加困惑。近来，一些腹腔镜胆囊切除术的推崇者主张，B超检查一经发现结石就应立即手术。但是，除急诊及疑为胆囊癌者外，没有必要为胆石症而立即行胆囊切除术。特别是随着无损伤性腹部B超的进步与普及，可以很容易地对胆石症患者进行极为详细的定期观察。

（1）保留胆囊有一定临床意义

现在，有发现胆石就进行手术的倾向，且随着腹腔镜胆囊切除术的普及，这种作法更加流行。但是，胆囊切除术作为胆囊结石治疗的方法无视了胆囊存在的意义。

虽然这样讲，但并不是说所有患者都不应切除胆囊。充满性结石、几乎没有收缩功能的胆囊当然没有保留的必要。有的病例胆囊切除后加重了脂肪的消化吸收障碍，而有的病例却改善了脂肪的消化吸收。对于怀疑胆囊癌的病例，当然不能冒着生命危险去保存胆囊。

（2）没有必要完全限制脂肪摄入

虽说可通过调整饮食治疗胆石症，但并不是解决胆石症的方法。对于良性疾患的胆石症，尤其是无症状性胆石病例不可积极地施行手术，而进行数月乃至数年的观察。

自古以来，就有对胆石症的饮食疗法。从避免胆石症腹痛发作的角度来看，这是一个明智之举。但归根到底，这种方法仅可避免引起胆囊管、胆总管结石嵌顿的发作而已。对于那些微小胆石和沉渣，倒不如通过摄取脂肪食，促进胆囊收缩，从而使含有这些沉渣的胆汁排出。有时，需配合应用胆石溶解剂，使结石溶解成微小碎片，以利排出。

当前，通过腹部B超显示出胆囊及大部分胆总管的内部情况可精确到1毫米。在一定程度上可预测出因胆囊收缩引起的胆绞痛。在预测胆石将引起腹痛时，则可调整饮食，以防止腹痛发作。但为了胆石症的饮食治疗去限制脂肪摄入是没有意义的。

如果再考虑一下胆石形成的原理，则可更清楚地看出限制脂肪摄入是不合理的。胆汁中含有胆汁酸、卵磷脂和胆固醇三种浓度不同的脂质。作为胆石形成理论，即以三者浓度为轴的Admirand—small三角不仅被广泛认同，而且也应用于临床治疗方面；即口服鹅去氧胆酸（CDCA）或熊去氧胆酸（VDCA）的溶石疗法。为使这种疗法发挥最大的溶石效果，必须使服用的胆汁酸在胆囊内浓缩到一定程度。所以，要使口服的外源性胆汁酸渐渐流入胆囊，浓缩10倍左右，然后排出，必须摄入适量的脂肪食，以刺激胆囊收缩素（CCK）释放。如缺乏对胆石形成理论的了解，一方面口服作为溶石剂的外源性胆汁酸，而一方面又限制脂肪摄入，则不会取得满意的溶石效果。

如停止经口进食，胆囊内贮留的胆汁将发生沉淀，产生沉渣，进而形成胆石。这种情况可在长期行静脉内高营养滴注的患者中见到。这种完全没有CCK刺激的绝对脂肪限制饮食疗法促进了胆石的形成，与胆石症治疗的目的是相矛盾的。

依据Admirand—Small三角理论，如胆固醇浓度升高，则是构成胆石形成的危险因素。所以，对高胆固醇血症的患者应限制胆固醇的摄入。但从胆石形成理论考虑，降低胆汁酸浓度，也将促进胆石形成。因此，在给予作为溶石剂的外源性CDCA与UDCA时，也要考虑到胆汁酸与卵磷脂在胆囊内的浓度。在胆汁酸代谢过程中，饮食摄入的部分是以胆固醇的形式进行的。如过分限制胆固醇摄入，也将影响体内胆汁酸的代谢。

（3）口服药物溶石疗法有一定的现实意义

目前，以Admirand—Small三角所表示的胆石形成理论已作为定型理论被广泛接受，口服溶石药物（CDCA、UDCA）也在临**得到广泛的应用。因此，口服药物溶石疗法确实是一种有意义的治疗手段，但常需数月乃至数年方能达到目的，效果缓慢。虽常可见到胆石缩小以至消失，也可能是随胆汁一起被排出的结果，但难以得到外源性胆汁酸导致结石溶解、消失的证据。

对于那些通过健康检查才发现的胆石症以及无症状的胆石症，特别是那些50～60岁的人，可每年进行2～3次的B超检查，同时也应进行血液生化学、胆道功能的检查（ALP、γ-GTP、LAP、TB）等。在适量摄取脂肪性食物的同时，坚持口服溶石药物。虽少数患者可因溶石药物引起腹泻，但无不良反应，可长期使用，因此，可推荐作为胆石症的保守疗法。

胆囊癌的发生与胆石症有一定的关系。基于胆囊癌的患病率与死亡率均以80～84岁为高峰（男性在85岁以后仍继续增加）这样一个流行病学的事实，故对于55岁以上的胆石症患者应积极劝其接受胆囊切除术。对于那些无上腹部手术史者，可选择腹腔镜下胆囊切除术。

（4）灌注溶石疗法尚不能在临**广泛应用

经皮经肝向胆囊内注入甲基叔丁醚（MTBE），直接作用于胆固醇结石，可使其溶解。有报道称注入后几小时内即可使胆囊内结石溶解，但该方法仅能作为将来的课题进行研究，现阶段尚不具备实用价值。

（5）体外冲击波碎石术可粉碎结石但不易排出