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第二节 全 身 麻 醉（第1页）

第二节全身麻醉

全麻是指由麻醉药物产生的可逆性全身痛觉消失和意识消失，同时存在反射抑制和肌松弛的一种状态。对于口腔颌面外科手术治疗如果患者精神紧张不合作、手术时间长、创伤过大、患者过小，都可以在全麻或者辅助麻醉下进行。

一、口腔颌面外科全身麻醉的特点

（一）解剖特点

1。血管丰富，出血较多：口腔颌面部血管丰富，病变、损伤也都与大小血管有着密切的关系，较大的手术或某些骨折出血很多，手术野小，位置深，止血困难。在麻醉前要充分估计出血量，准备好**和血液，保证液路的通畅，术中密切注意患者的生命体征，特别是血压、心率的变化，做好对失血性休克的准备，必要时采取控制性低血压，减少术中出血。

2。涎腺分泌旺盛，易导致误吸：人体的三大涎腺均开口于口腔，手术的刺激使唾液分泌更加旺盛，口腔颌面部的很多手术在口腔内操作或者于口腔相通，唾液和血液容易进入呼吸道导致呼吸道梗阻、窒息、**和术后呼吸道并发症（如肺炎、肺不张）。因此，术中进行气管插管，在咽腔填塞纱布条。

3。神经丰富，易导致不良神经反射：口腔颌面部除面神经外，迷走神经、颈动脉窦反射，都可以引起呼吸暂停，心动过缓，血压下降，严重的心脏可以骤停。在麻醉时要进行持续心电监护。

（二）病变和损伤使麻醉操作困难

1。口腔颌面部损伤：外伤常因为鼻阻塞、口咽出血、组织碎片、喉部组织移位、血肿、水肿而影响气道通畅。双下颌骨骨折引起的舌后坠在仰卧时可以完全阻塞呼吸道。麻醉前应该解除呼吸道梗阻后，在清醒或浅麻醉下插管。

2。面颊缺损：走马疳后遗症、口腔颌面部肿瘤广泛切除后、外伤引起面部软组织大面积缺损，在全麻诱导时面罩漏气，使人工呼吸困难，不宜采用开放诱导或面罩去氮的快速诱导方法。

3。颞下颌关节或颈部僵硬：颞下颌关节强直或颌、颈部瘢痕可导致开口度减小、头颈活动受限，使患者头后仰，托下颌，置入口咽通气道，气管插管很困难。这些患者常需在清醒或浅麻醉下做鼻腔盲探插管或鼻咽纤维镜下插管，若失败则需进行颈部瘢痕切断或气管切开。

4。口腔、颌颈的肿瘤：上唇、舌体、颌骨、咽部的巨大肿瘤常充满口腔、口裂变小、放置咽喉镜困难，且由于肿物的阻塞，周围组织缺乏韧性而使视线受阻，不能发挥咽喉镜的作用，使喉头显露困难。且咽喉镜易伤及肿物引起出血。颈部的巨大肿瘤常压迫气管，使气管移位，呼吸道阻力增加。使用抑制呼吸的药物后容易导致呼吸困难，甚至呼吸停止，诱导插管时需特别注意。

（三）手术与麻醉干扰

口腔颌面外科手术直接在面部操作，临近呼吸道，又与麻醉操作、观察、管理在同一部位，所以手术与麻醉会相互干扰。在消毒铺巾后，患者头部被完全遮盖，麻醉师又必须远离患者头部，对患者情况、麻醉深浅观察很不方便。手术时患者的头部位置按手术要求决定，不一定是适合通气的位置，有时还可能将气管插管拔出，增加的麻醉的危险。所以不但麻醉师必须集中精力，保持高度的责任感，术者在手术过程中也要主动观察病情，与麻醉师共同协作。

（四）苏醒要早

口腔颌面部手术后常需在头部包扎固定，有时采用特殊的固定措施，如颌间或颧间固定，口内护板或特殊头颈位等，常不利于呼吸道通畅，故要求麻醉要尽早苏醒，拔管后能自理呼吸，否则在完全清醒之前拔管易发生呼吸道梗阻。要严格掌握拔管时机，使苏醒期平稳，无剧烈咳嗽和恶心、呕吐或躁动。

（五）麻醉深度要求

口腔颌面外科手术，除某些颌骨手术、咽部手术和陈旧性颞下颌关节脱位的复位手术外，一般不需要深麻醉以达到肌肉松弛。故全麻深度只需要维持在三期一级，外科手术期即可。这对患者的循环、呼吸等生理功能干扰小，可使患者苏醒快，减少术后并发症的发生。

口腔颌面外科手术老人和小儿患者相对较多，小儿因发育不成熟，除在解剖、生理上有其特殊性外，一些患者还有先天畸形，他们发育差，对麻醉药物敏感，耐受性差，气管插管后易发生喉头水肿，麻醉时应严加重视。老年人多为恶性肿瘤，进食困难，营养不良，电解质紊乱，术前需积极改善营养状况。有的还并存其他老年疾病，如高血压、冠心病、糖尿病等，术前需妥善控制，术中仔细检测，及时处理。

二、麻醉前准备

1。麻醉前探视患者，了解现病史、个人史、过去史、以往麻醉史、治疗用药史；阅读病历，常规查体，了解心、肺、肝、肾功能状态及各项化验结果与麻醉的关系。

2。了解手术方案和手术所需的时间及失血量的估计，检查颌面部疾病对麻醉诱导及插管的影响等，如插管路径是否有阻碍及插管对手术是否有妨碍，以便选择适当的路径和方法。

（1）头颈活动度：直接影响头颈前屈后伸，对口、咽、喉三轴线接近重叠的操作甚为重要。正常头颈伸屈范围在90°～165°，头后仰不足30°，即可使插管操作困难，如颏颈瘢痕挛缩、颈椎活动受限等。

（2）口齿情况：正常开口4～5cm，小于2。5cm（2横指），妨碍喉镜置入，如颞下颌关节病、上切牙前突、口周瘢痕挛缩致口裂缩小、翼颌韧带区病变、肿块等。

（3）拟经鼻腔插管的患者，应了解鼻腔通畅情况、鼻中隔有无偏曲等情况。

（4）气管有无压迫：如颈部巨大包块，及口腔有无疾病致呼吸困难。如舌体舌根、咽侧、口底巨大肿块致呼吸道狭窄、阻塞。此外，口腔癌根治性切除术后，开口受限、舌不能外伸、舌根后坠、咽腔瘢痕挛缩等。

（5）麻醉前12h禁食，4h禁水，以避免麻醉期呕吐反流致误吸。

（6）术前用药，对已有气道通气不畅或麻醉诱导后可能出现呼吸道梗阻的患者，应慎用镇静药，对局麻、小儿及多次整形手术的患者，应给足量术前药，使患者安静，有助于麻醉平稳。有吞咽困难和口腔分泌物增多者，应加用抗涎药，防止术中及术后误吸，术前可用西咪替丁和胃复安。

三、麻醉前用药

（一）用药目的

1。使病员情绪安定，减轻或消除病员的恐惧，利于接受麻醉和手术。

2。提高痛阈，增强镇静，减少麻醉药用药量。

3。降低基础代谢，减少耗氧量，保持自主神经平衡，减少神经反射应急性。