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第7章辨厥阴病脉证并洽（第9页）

甘草二两，炙附子大者一枚，生，去皮，破八片干姜三两，强人可四两

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。其脉即出者愈。

【释义】虚寒下利致阴盛格阳证的辨治。

下利清谷为脾肾阳衰、清气不升、腐熟不能之象，较之一般下利清稀其阳气损伤尤重。里寒外热不是证候性质，而是对证候表现的概括，所谓“里寒”是指由于脾肾阳衰而致的下利清谷、畏寒肢冷、小便色白、舌淡苔白滑、脉细欲绝等；所谓“外热”并非指表热之证，而是指病人由于正阳些微，虚阳被格拒于外而见的一系列证候表现，诸如身大热反欲得衣被、面赤如妆、浮游不定等。汗出是阳气衰微，阳不固阴而致，与表证汗出不同，更与里热证汗出不可同日而语。手足厥冷正是阳气衰微、四末失于温煦的真实反映。正由于阳气衰微明显，已至虚阳被格于外的局面，故治疗不仅应注意温补虚阳，更应使内外格拒得到解除，否则将有阳气外散之虞。

主症：下利清谷，里寒外热，汗出而厥。

成因：阴寒内盛，格阳于外。

治法：破阴回阳，通达内外。

方药：通脉四逆汤（四逆汤加重附子、干姜用量）。

【原文371】热利下重者，白头翁汤主之。

白头翁二两黄柏三两黄连三两秦皮三两

上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服一升。不愈，更服一升。

【释义】厥阴肝经热邪迫肠下利的证治。

“热利”二字既指出了该证以下利为特征的证候特点，又揭示了该证热邪下迫大肠的性质，由此亦不难想见该证应具有下利臭秽、肛门灼热、小溲黄赤、口苦而干、舌红苔黄、脉数等热邪内蕴之象；“下重”二字点出了该证肝热内迫、气机阻滞的另一侧面，正因为此，气血必为之壅遏，病人自当见腹痛之证。气机壅滞，气血壅遏，加之热邪内蕴，壅遏气血，极易化为脓血，因此常见及利下脓血之证。

肝经热邪，下迫大肠，当以凉肝清热止利为治，方用白头翁汤。方中以白头翁为主药，其味苦性寒，能凉肝舒肝，尤善清下焦热毒，是治肝经下迫大肠下利的要药。黄芩、黄连苦寒，清热坚阴，并厚肠胃；秦皮苦寒，能清肝胆及大肠之热，且能凉血坚阴止利。四药相伍共成凉肝解毒、清肠止利之剂。

同为下利便脓血，本证与少阴病篇桃花汤证性质迥然有别。本证热利下重，下利物臭秽，脓血色泽鲜亮，伴口渴欲饮等热象。桃花汤证性质属虚寒，乃脾肾阳虚，关门不固，不能摄血使然，其下利必滑脱不禁，绝不应见里急后重之证，所下脓血晦暗不泽，腥冷不臭，且口必不渴、舌淡不红。

【辨治要点】

主症：下利脓血便，血色鲜红；里急后重，肛门灼热；渴欲饮水，舌红苔黄。

成因：肝经湿热下迫大肠，大肠传导失司。

治法：清热燥湿，凉肝止利。

方药：白头翁汤（白头翁、秦皮、黄连、黄柏）。

【原文372】下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表，温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。

桂枝汤方

桂枝三两，去皮芍药三两甘草二两，炙生姜三两，切大枣十二枚，擘

上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，须臾，啜热粥一升，以助药力。

【释义】虚寒下利兼表当先里后表。

本条的下利腹胀满，非热邪内蕴，亦非寒湿外侵，而是脾。肾阳虚，火不温土，腐熟无权，寒湿不运，气机壅滞之证，其下利物必清稀，甚或完谷不化，腹满亦必“腹满时减，复如故”，喜得温按，另见舌淡胖苔白滑等阳虚寒湿内蕴之象。在此基础上，病人复见身疼痛，是夹有表邪，属于里虚兼表寒不解的表里同病，治疗当以温补里虚为急。里气先虚，径以表散，会令已虚正气更形耗散，表邪反有人里传变之虞，先安其内，则正气健旺，尤可驱使表邪外散。里气充实，下利停止后，若表邪尤在，可再拟表散之剂，以外散其邪。只是此时里虚证初差，正气尚未完全恢复，故应选择既可散表邪，又不碍里气的方剂治之。桂枝汤既能解肌祛风、调和营卫而祛在外之邪，更有内和脾胃之力，用于此等证候，至为恰当。其证虽见身疼痛，断不可用峻烈之剂麻黄汤，以防耗散太过，触动里气。

【原文373】下利欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。

【释义】补述厥阴热利的证候表现。

厥阴热证下利，除下重的表现外，还有因热邪内蕴致津液耗伤的口渴欲饮水证，这是热证下利诊断的又一依据。

“欲饮水”是热证下利的重要诊断依据，但不是惟一依据。从临床来看，下利欲饮水更有证属阳虚水津不能上承者，少阴病“自利而渴”即指此而言。热证下利必见利下物臭秽、口渴喜冷饮、小便色黄、舌红苔黄腻、脉数等；阳虚下利津不上承的口渴，其利下物多清稀、口虽渴但不多饮或喜热饮、小便色白、舌淡苔白、脉细，两者可资鉴别。

【原文374】下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。

【释义】热结旁流下利的证治。

下利与谵语并见，是燥热内结，用小承气汤治疗。以方测证，应见腹胀满疼痛，拒按，口干而苦，舌红苔黄燥等，其下利物必臭秽难闻，且纯为臭水，属燥屎阻结于肠，热迫津液下奔。其虽见下利，但燥屎内结依然，故结者自结、流者自流。其病机为燥结阻于肠道，故拟攻下通府的小承气汤，“通因通用”，俾燥结得去，邪热得清，则下利自除，是不治利而利自止的治本之法。

【原文375】下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤。

【释义】大便通利后无形邪热内郁的心烦证治。

大便通利后，有形之燥结可随之而去。若在便通后心烦更盛，但按之心下，脘腹部柔软，是燥结已去，邪热未除之象。“虚烦”非为正虚所致，而是相对于有形实结内停而言。正因实结已去，无形邪热内扰，致心神失宁，故宜清宣无形邪热，用栀子豉汤。

大便通利是有形实结得去的可能条件，但不是惟一条件，也有下利而燥结仍在者，前条小承气汤证即指此而言。验之之法，以手触按脘腹部，可推之有形实结存在，或胀满疼痛拒按，是实结仍在，仍可使用通下法治疗。