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第7章辨厥阴病脉证并洽（第8页）

脉弱既反映了病程中正气不足，亦表明其时邪气不盛，值此之时，病人才有向愈之机。

【原文361】下利，脉数，有微热汗出，今自愈，设复紧为未解。一云，设脉浮复紧。

【释义】寒利自愈与不解的脉证判别。

本条紧承上条，列出了寒利证自愈的另一种表现及不解的证候特征。条文中“设复紧为未解”句中的“复”字，点出了在脉数出现前，当见“紧脉”，属于虚寒下利之脉。下利同时脉现数象，并见微发热汗出，既是病欲自愈之象，应是反映了患病机体阳气回复、正气渐旺、正能奋起驱邪的机转。其脉数必兼和缓之象，为正能与邪相抗争的反映，而若数而空豁，则虽数亦非欲自愈之候；病程中由原来的不发热转为微发热是正能胜邪的标志，若大热暴现，又当注意其虚阳暴脱的另一端；汗出见于下利欲自愈之证是阳气渐充，津得输布，灌溉全身的佳象，但必微微汗出方为佳兆，否则，若大汗出不止又是津气外泄、阳失外固之候。因此，下利欲自愈的判断不仅要注意四诊的合参，更应注意相关证候表现在不同病理转化中的特征。

下利病程中脉由数而和缓复转为紧者，是邪气复聚，寒邪又盛之象，为病不解。

【原文362】下利，手足厥冷，无脉者，灸之。不温，若脉不还，反微喘者死；少阴负趺阳①者为顺也。

【词解】①少阴负趺阳：少阴即太溪脉，用以候少阴肾气盛衰；趺阳即冲阳脉，用以候阳明胃气盛衰。少阴负趺阳，即太溪脉小于趺阳脉。

【释义】寒利证运用温灸后的预后判断。

若于温灸后寸口脉虽未及，但太溪脉有微弱搏动，趺阳脉搏动更为明显的，提示肾阳虽衰而胃气尚存，病虽重而仍可救治，故为顺候。

【原文363】下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必清脓血。

【释义】热利热壅气滞、血肉腐败出现的病证转变。

热邪内蕴不去，火热上冲故见寸脉浮数之象；热邪下迫，肠腑经络气血阻滞，因见尺脉滞涩不利。热壅气血，血肉腐败，故见大便下脓血之证。

【原文364】下利清谷，不可攻表，汗出必胀满。

【释义】里虚寒证兼表的治则及治禁。

下利清谷为脾肾阳虚、清气不升、腐熟无力的表现，病人可能还当伴见畏寒肢冷、小便色白、舌淡苔白滑、脉微细等脾肾阳衰的证候表现。值此正气不足之时，机体抵御外邪力下降，极易招致外邪的侵袭，出现里虚寒兼表证的复杂证候。对此类证候的治疗当以“攘外必先安内”为治疗准则，否则，一经发表，不仅外邪不去，更会因汗出阳伤，导致在里虚阳的外散，出现脾阳更耗、寒湿更盛、气机阻滞证之腹部胀满表现。

【原文365】下利，脉沉弦者，下重①也；脉大者，为未止；脉微弱数者，为欲自止，虽发热，不死。

【词解】①下重：肛门部有重滞的感觉。

【释义】从不同脉候来判断下利预后的顺逆。

下利脉见沉弦，沉为在里，弦为气机不畅，故常伴后重之感。下利而脉象现大反映邪气盛实，故病不会转愈，所谓“大则病进”，“大则邪至”。下利脉现微弱数者是邪气渐至衰微，阳气逐渐回复之象，故下利必将自然停止，即或有发热之象，亦是正能抗邪之象，因邪气已衰，病人预后必不至太过凶险。

【原文366】下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒①汗出而解，病人必微厥。所以然者，其面戴阳②，下虚③故也。

【词解】

①郁冒：郁闷眩冒，乃虚阳奋与邪争，邪将从汗解的先兆。

②其面戴阳：疾病过程中，病人出现面部淡红如妆，浮游不定的表现为戴阳。因红色属阳，面色发红犹如阳气戴于上面，故称戴15日。

③下虚：下焦虚寒。

【释义】阴盛阳虚轻证下利可得郁冒而解的机转。

下利，脉沉而迟，面赤，身热，下利清谷等证，一派阴盛阳虚之象，治当温补阳气，破阴回阳，方得生机，应无自愈之理，何以病人可得郁冒汗出而解?几个程度副词点出了缘由所在，病人虽下利清谷，脉沉而迟，但面赤是“少赤"，身热是“微热”，手足厥是“微厥"，“少”与“微”既是对相应症状轻重的描述，更是对病人阳虚程度较轻的判定。正因其阳虚程度较轻，生机之阳未得尽散，患病机体在进行自我充分调养过程中，正气有渐复的可能，随着正气渐趋充盛，正气蓄积到一定程度时，必会出现正邪交争激烈的病理生理反应，出现心胸郁闷、头晕目眩、汗出，随之病解的转归。所以会出现这样的变化，归根结底是由于下焦阳已虚的缘故。

【原文367】下利，脉数而渴者，今自愈。设不差，必清脓血，以有热故也。

【释义】寒利阳复自愈及阳复太过的转属。

下利属阳虚，脉当现沉紧，今反见脉数且口渴的是阳气有恢复之机，反映正能与邪相争，津液未及得布，随着时间推移，机体将发挥自我调节机制，而疾病自愈。如果阳气来复，疾病不能自愈，说明机体阴阳不能达成平衡，多属阳复太过之证，因为阳热偏盛，必见下利脓血的症状表现。

【原文368】下利后脉绝，手足厥冷，啐时脉还，手足温者生，脉不还者死。

【释义】下利致阳气垂绝证的预后判断。

下利止后，病人现脉绝、手足厥冷等症，是阳气耗伤、些微欲绝之象，一般预后不良。但由于其利已止，些微之阳尚有渐复之机，故观以时日便可测知其预后如何，如一日一夜后由脉绝转至脉微或细弱和缓、手足亦温，说明患病之体通过自身调节，阳气有渐复之机；相反，如虽经昼夜观察脉仍未见好转，则系机体阳气无回复之望，故为死证。

【原文369】伤寒下利，日十余行，脉反实①者死。

【词解】①脉反实：实，谓脉来坚实有力，多见于大实证。现虚证而见实脉，故称反。

【释义】证虚脉实者预后不良。

此处的下利概指虚寒下利，因若属邪实之利，则脉见实象自属正常，未必即属死证。与此相对，虚寒下利若见微细、微弱之象，既是正虚，亦示邪微，而若再见实脉之候，则示正虚邪实、正不胜邪之证，极易出现邪势鸱张、正气暴脱的死证。故证虚脉实者其预后不良。

【原文370】下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。