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第7章辨厥阴病脉证并洽（第7页）

上十四味，以水一斗，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，分温三服。相去如炊三斗米顷，令尽，汗出愈。

【词解】

①下部脉：指尺脉而言。亦有认为指足部脉。

②喉咽不利：咽喉疼痛，吞咽困难。

【释义】邪热陷肺，正伤脾寒，虚实夹杂证的证治。

本条虽列于厥阴病篇，同为厥证，与乌梅丸证亦有上热下寒的相似病机表现，但其病位却属肺与脾，是肺热脾寒之候。

“喉咽不利，唾脓血”，是因伤寒误用大下，邪不外泄，反陷入里，而肺合皮毛，邪气内陷最易内归于肺，壅遏化热而成肺热之证。喉咽乃肺与外界相通的要冲，肺热上冲，壅聚于喉，发为喉咽不利；肺热内闭，壅遏气血，化为脓血，因见唾脓血之证。正因肺热内闭，阳气内郁，因见手足厥逆之候，故其手足冷更多属之阳郁肺热的热厥证。肺位最高，上以候上，肺热内闭，气血阻遏，寸脉因见沉而迟之象。

“大下后”的“泄利不止”，即反映了脾寒的病机，结合麻黄升麻汤中所用的桂、姜、苓、术、草等味，则不难理解这一病机是存在的。

“下部脉不至”既有认为是“尺脉不至”者，亦有认为是“足部脉不至”，但却反映了或为在上的阳郁导致阳气不得下达，或为在下的脾气内虚导致推动无力。

证属肺热脾寒，清上热有碍脾气，温脾阳又恐助上热，温清两难，故属难治。针对如此复杂证候，张仲景选择了温清并用、补泻并投的复合治法。

方中重用麻黄，与石膏、甘草相伍，发越郁阳，清泄肺热，有越婢汤意；升麻升提散郁，既能助麻黄升散之力，亦可引黄芩、知母等苦寒之味直趋肺之高位以清肺热，更有增甘温之剂以举脾气下陷之能，一药而兼三用，可谓用功精巧；当归、天冬、芍药、萎蕤四味养阴血而滋肺燥，因脓血乃热壅肺络后气血腐败之物，唾后必致阴血耗伤，故在清解肺热同时，配用甘润之品以滋其燥，有标本兼顾之义。上述几组配伍主要针对肺热上壅。与之相对，方中更以桂枝、茯苓、白术、干姜、炙草等甘温之品温中祛寒、运脾通阳，只是方中药量殊少，只有六铢，足见其脾虚之轻。因此，合方虽日清上（肺）温下（脾）、温清并用、补泻并投，实际是侧重于清上热，其温脾之力较弱，藉此亦反映出麻黄升麻汤证是肺热上壅较重、脾气虚寒较轻的证候。

主症：手足厥逆，喉咽不利，唾脓血，泄利不止，寸脉沉迟，下部脉不至。

成因：阳气内郁，肺热脾寒。

治法：发越阳郁，清肺温脾。

方药：麻黄升麻汤（麻黄、升麻、当归、知母、黄芩、葳蕤、芍药、天冬、桂枝、茯苓、甘草、石膏、白术、干姜）。

【原文358】伤寒四五日，腹中痛，若转气下趣①少腹者，此欲自利也。

【词解】①下趣：转气向下迫近少腹。趣一作趋，又同促，迫也。

【释义】伤寒病程中欲作下利的先兆。

伤寒病经四、五日，病人出现腹痛，并觉腹中有气自上向下冲迫，直至少腹，这些都是将要发生下利的先兆。

由于本条出现在厥阴病篇，故而历代医家多以为是厥阴阳虚寒盛下利，从临床实际分析，出现此等证候既有病属厥阴者，更有尚在太阴者，即使病人厥阴，亦有因阳虚寒盛或肝热内迫者，更有肠道湿热内蕴或寒热错杂者，临床应结合其他证候仔细分辨。

【原文359】伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格①更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。方十。

干姜黄芩黄连人参各三两

上四味，以水六升，煮取二升，去滓，分温再服。

【词解】①寒格：这里指上热与下寒相格拒，其证以饮食入口即吐为特征。

【释义】上热下寒相格拒的证治。

伤寒病程中如出现肠腑结实之证，自当采用寒下之法，但因寒下乃祛邪攻击之剂，极易引发证情变化，故需据下后情况，对治疗方案作相应调整。如果不察病情变化，恣意再以吐、下之法治之，则病情会进一步发生变化，因误吐不仅具升散动火之性，更有伤津化热之变，而误下则易致脾阳耗伤，形成胃热内蕴脾阳耗伤的脾寒与胃热格拒的寒格证。值此之时，如医者一误再误，再以吐、下之法治之，则寒热格拒之象更形加重，出现脾升胃降逆乱、饮食入口即吐的重证。

根据本证脾寒上格、胃热气逆的病机特征，方中用芩、连清泄胃热，俾胃热得清、胃气得降、呕吐自止；干姜辛温祛寒，寒去则脾气得升，下利可停；人参甘温，益气补中，以复中焦升降斡旋之职，更利寒热诸药各行其道，以解胃热脾寒之阻格。方中苦寒味重之芩、连与甘温之姜、参同用至三两，足见该方以苦寒降泄为主的配伍用意，显示了该方攻补兼施之中以清泄胃热、降胃止呕为主的治疗学思想。

本证与前述黄连汤证、栀子干姜汤证虽皆属胃热脾寒，但其间病机、证候表现又有细微差异。概括而言，本证以脾寒胃热相格拒的胃热气逆、食人即吐为主；黄连汤证虽亦可见及胃热上逆，但“欲呕吐”的一个“欲”字反映其呕吐表现未至太甚、或仅有泛恶之感，而以脾寒络阻的腹中痛更加明显，这可能正是方中用桂枝以通阳和络止痛之目的所在；与上二证不同，栀子干姜汤证的上热较轻，未至胃热气逆，而仅见胃热的“微烦”之候，脾寒则存在较多的相似。

主症：食入即吐，下利便溏，可见口渴，口臭，食少乏力，腹胀腹痛，喜暖喜按。舌边尖红，舌苔黄白。

成因：胃热脾寒，寒热格拒。

治法：清胃温脾。

方药：干姜黄芩黄连人参汤（干姜、黄芩、黄连、人参）。

【原文360】下利，有微热而渴，脉弱者，今自愈。

【释义】虚寒下利自愈的预兆。

虚寒下利病人，病程中见微微发热，且口中作渴，脉现弱象是欲自愈的征兆。

病人由不发热向微发热的转变，反映出阴邪渐化，寒邪渐去，正气奋起抗邪之势；值得注意的是，张仲景特别强调病人发热是微热，认为微热才是转愈佳兆。否则，若见大热，则或为阳复太过，或为虚阳外浮，又都非佳象。

虚寒下利病人，由于寒湿内蕴，口多不渴。如病人由口不渴向口渴转化，乃寒湿渐化，津不及布的表现，与热盛津伤不同，临床较易区分。此外，此处下利口渴与少阴自利而渴亦有较大区别，因少阴自利而渴，多见畏寒肢冷，脉来微细，不似本证手足有转温之趋，精神有转振之势。