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第6章辨少阴病脉证并洽（第10页）

本证自利清水，不夹渣滓，与鸭溏或清谷迥异，且兼色纯青、心下痛、口干燥之证，可见不属寒而属热，乃因燥屎阻结，不能自下，迫液下奔而旁流，故所下纯是稀水，即所谓热结旁流之证。

本证少阴之阴已虚，又见阳明燥实，证势急迫，不仅土实水亏，更见肝胆火炽，疏泄太过，胆汁因而大量混入肠中，于是所下之水颜色纯青；木火上迫，是以心下必痛；火盛水竭，故而口干燥。

必须急下邪实，遏燎原之火，才能救垂绝之阴。本证除所列诸证外，亦当有阳明里实之证，虽自利清水，但必有腹满拒按、绕脐痛、舌苔焦黄等症状。

本证之治，已经下利，复用攻下，乃通因通用之法，只有腑实去，利始能止，欲竭之阴始能得救。

【原文322】少阴病，六七日，腹胀，不大便者，急下之，宜大承气汤。

【释义】肠腑不通，土燥水竭，治当急下。

本条亦是土燥水竭之证，冠以少阴病，旨在提示是少阴阴虚，是少阴阴虚阳旺的热化证。

“腹胀，不大便"是本证的审证要点，其腹胀不是一般的腹胀，而是腹大满不通，或腹满不减，减不足言，说明燥屎内结，壅滞很甚。

320条有“口燥咽干”，321条有“口干燥”，本证“腹胀，不大便"的同时亦当有口咽干燥的肾阴将竭之证。

320条、321条、322条统称少阴三急下，因叙证简略，故当联系互参。

【原文323】少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。

甘草二两，炙干姜一两半附子一枚，生用，去皮，破八片

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓。分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。

【释义】少阴病脉沉，治当急温。

“少阴病”三字，提示本条当与提纲证相参。脉见沉而微细，是少阴虚寒本质的显露，若不急用温法，则下利、厥逆的亡阳之证就会接踵而至。因此，提出“急温之”，不但可以提高疗效，而且寓有见微知著、防止病势增剧的积极意义，提示虚寒证应该早期治疗，以免延误病情。

证属阳虚阴盛，治以回阳救逆，方用四逆汤，本方由甘草、干姜、附子组成，方中附子温肾回阳，干姜温中散寒，甘草调中补虚，合为回阳救逆之要方，因其主治少阴阳虚阴盛而四肢厥逆，故方名四逆。

联系相关条文内容，将其辨治要点归纳于F。

【辨治要点】

主症：脉微细，但欲寐，自利口渴，小便色白，厥逆，干呕。

成因：肾阳虚衰，阴寒内盛。

治法：回阳救逆。

方药：四逆汤（附子、干姜、甘草）。

【原文324】少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐①，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。

【词解】①温温欲吐：欲吐不吐，心中自觉泛泛不适。温同愠。

【释义】胸中实邪与膈上寒饮的辨证治疗。

少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，既可见于少阴之阴寒上逆证，同时亦可见于痰实阻于胸膈证，临床必须详于辨证。

疾病初起，即见手足寒冷，脉象弦迟，而不是手足厥冷、脉微欲绝，是证则不是少阴虚寒证，而是邪阻胸中的实证。痰实之邪阻于胸膈，正气向上驱邪，故饮食入口则吐，且见心中蕴结不适而上泛欲吐，但因实邪阻滞不行，故复不能吐；胸中阳气被痰实所阻，不得达于四末，故手足寒；邪结阳郁，故脉见弦迟。另外，痰实之邪阻于胸膈，每有上越之机，还可见到“胸中痞硬，气上冲喉咽不得息”等症。实邪在上，不可攻下，治当因势利导，“其高者，引而越之”，所以当用吐法，宜瓜蒂散。

既云胸中有寒饮，何不用理中而用四逆?因寒饮虽动于脾而主于肾，且脾肾之阳相关，是证既云四逆汤主之，必当有肾阳虚的见证。若确无肾阳虚之见证，纯系脾阳虚证，理中汤自当可以选用。太阴脾虚寒证治“当温之，宜服四逆辈”，亦说明四逆辈中当包括理中汤在内。

【原文325】少阴病，下利，脉微涩，呕而汗出，必数更衣，反少者①，当温其上，灸之②。

【词解】

①必数更衣，反少者：大便次数多而量反少。

②温其上，灸之：温灸上部穴位，如灸百会穴。

【释义】少阴阳虚血少下利的特征及治法。

少阴病下利是虚寒证。利久不仅伤阳，亦会伤阴，而致阴血不足。微为阳气虚，涩为阴血少。阳虚而阴寒上逆则呕，卫外不固则汗出；阳虚气陷，摄纳无权，故大便频数而数更衣。阴血虚少，化源不足，无物可下，是以便量反少。这种大便次数虽多，而泻下之物甚少，即所谓“数更衣，反少者"，正是阳虚血少下利的特征。既有阳虚气陷，又有阴盛气逆，若用温阳药则碍于血少，用降逆药则碍于下利，用升阳药又碍于呕逆。然毕竟以阳虚气陷为主，以灸法温其上，益气升陷，可补汤药之不及。亦有医家认为本证是少阴阳衰，以致虚寒下利日久，进而造成阳气下陷，阴液渐涸之重证。津伤因于阳虚，有形之阴液不能速生，而无形之阳气则必须先固，灸其上以温阳消阴，急救于顷刻，然后可从容煎煮药物，固阳摄阴。