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第3章 辨阳明病脉证并洽004（第2页）

治法：清热利湿退黄。

方药：茵陈蒿汤（茵陈蒿、栀子、大黄）。

【原文237】阳明病，其人喜忘①者，必有畜血②。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。

水蛭熬虻虫去翅足，熬，各三十个大黄三两，酒洗桃仁二十个，去皮尖及两人者

上四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升，不下更服。

【词解】

①喜忘：健忘。喜犹“善”也，《外台秘要》作善忘。

②畜血：血液停积，留而不行，即瘀血。畜通蓄。

【释义】阳明蓄血的证治。

阳明蓄血证系因阳明邪热与旧有之瘀血相结而成。其主证为健忘、大便黑硬、排出反易。因有大便硬，故称阳明病。“喜忘”，即善忘，言听视动、随过即忘，乃因“久有瘀血”所致。心主血脉，又主神志，若血液充盈、环流不息，则心能主神任物，聪慧敏锐，记忆力强，若久有瘀血，血脉不利，心失所养则记忆力亦必然减退。《内经》所谓：“血并于下，气并于上，乱而喜忘。"张介宾注曰：“血并于下则阴气不升，气并于上则阳气不降，阴阳离散，故神乱而喜忘。”离经之血瘀滞于肠道，又受热邪熏烁，故则大便黑而硬结。硬结之粪块，排出反易者，以血属阴类，“血主濡之”，尚有濡润作用，故大便反易解下，即所谓“屎虽硬，大便反易”。其证既为蓄血与热邪相搏，故宜抵当汤下之。

太阳有蓄血证数条，其主证为如狂、发狂、小便自利、少腹硬满而痛、或急结等，是邪热人里与血相搏而为瘀，故病情较急。阳明蓄血，是有瘀血在先，适逢阳明之热相合，乃久瘀而合新病，且以瘀血为主，则脉络之瘀滞由来已久，血瘀络阻，则气行不利。久瘀血者，神思动作皆呈迟缓状态，故阳明蓄血，惟健忘而已。证候不同，而蓄血则一，故同用抵当汤以攻逐之。至于腹中硬痛与否，则视蓄血之部位及轻重而定。

【辨治要点】

主症：发热，健忘，黑便。

成因：阳明邪热与宿瘀相结。

治法：泻热逐瘀。

方药：抵当汤（水蛭、虻虫、大黄、桃仁）。

【原文238】阳明病，下之，心中懊而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。

【释义】辨阳明病下后是否可以再行攻下的证治。

“阳明病，下之”，自属阳明可攻之证。阳明病有下之即愈者；有下之不愈，仍需再下者；有下之失当（太过或不及）而变生他证者。

本条阳明病下后，有两种情况：一为下后余邪未尽，热扰神明而心中懊，有燥热复与糟粕相搏而结为燥屎之可能，从“心中懊而烦，胃中有燥屎”可以推测之。既然复有燥屎阻结于内，自当以大承气汤再行下之。二为腹满尚轻，大便虽不甚通畅，但却是“初头硬，后必溏"，则非燥屎内结，故不可攻下。因初硬后溏之大便，多见于脾虚失润证候，妄攻必更伤脾胃，而有可能转化为里虚之变证。

阳明病下后，心中懊，如属于无形邪热郁遏胸膈，则宜清之，如228条“阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之”。此为下后，有形之实邪已去，而无形之热邪依然稽留，扰于胸膈所致。此证肠中既无燥屎，胸中亦无痰水，故唯从清宣立法，宜用栀子豉汤治疗。

【原文239】病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。

【释义】辨阳明腑实之燥屎内结证。

“绕脐痛”即围绕着脐周围的腹部作痛，病人是在“不大便五六日”的前提下发生“绕脐痛”，这正是肠中有燥屎内结、阻塞气机、腑气不通的反映。浊热扰乱心神，故见有“烦躁”。“发作有时"是指日晡证候更为明显，因阳明旺于申酉，故当日晡阳明气旺之时，正邪斗争激烈，诸证发作加剧。燥屎内结是病机所在，“不大便”与“绕脐痛、烦躁”之间具有一定的因果关系，故云“此有燥屎，故使不大便也”。

上条己指明“若有燥屎者，宜大承气汤”，本条紧接于其后，不言治法，是属省文，理当用大承气汤下之。

【原文240】病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。

【释义】根据脉象以辨别表里证治。

“病人烦热”，说明热势较甚，但究竟属表属里，还需进一步辨别。

如病属太阳表证，用解表发汗的方法治疗，则汗出表解而烦热消除。若汗后又出现阵寒阵热等寒热如疟的症状，是为太阳表邪未尽。“脉浮虚”（即脉浮缓而弱）提示病邪仍在太阳肌表，仍需用发汗解肌的方法以消散在表之病邪。“脉浮虚”已不能使用麻黄汤等发汗峻剂，以免过汗伤正，而只能取桂枝汤以疏风解表、调和营卫。

如病人从“如疟状”进一步发展为“日晡所发热”，则非病邪在表，而是属于阳明里热实证。“脉实”（即脉重按沉实有力）是阳明里实的确证，与“日晡所发热”并见，显示肠腑燥实热结已甚，必须改用大承气汤，以泄热逐实。

【原文241】大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。

【释义】大下后燥屎复结的证治。

“大下”的言外之意是因有可下之证，已经使用过了大承气汤。“大下”以后，“六七日”又“不大便”，并出现“烦不解，腹满痛”，说明泻下未尽，又成燥屎。既已大下，为何又成燥屎?“所以然者，本有宿食故也”，作者对下之不尽作了注语，意是在病阳明之前即素有食积内停，而后又与燥热相合，故而比较顽固难下。一次大下不能尽除，燥屎又再次复结；或因六七日不大便，纳食而不化，糟粕不能排出，与下后未尽之燥热相结，形成燥屎。既有宿食不解、燥屎复结，则又当再下，故仍用大承气汤。

太阳病有表证一汗表邪未尽而可再汗之法，阳明病亦有腑实一下不除而可再下之治。能否再汗与再下，均要从辨证以论治。本条所言“大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者”，正是阳明腑实不解，内有燥屎的典型证候，“烦不解”是胃热上扰心神所致，其热势之重，固可知也，只有用大承气汤再下，方才不失治疗时机。

下后六七日不大便、烦不解、腹满痛、本有宿食等是本条的辨证关键。检索全书，其中尚有如下情形：其一，“阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊，饥不能食者”，是阳明病下后，腑气已通，而余热扰于胸膈，故无腹满痛及结胸之象，而有心烦懊、饥不能食，宜“栀子豉汤主之”；其二，下后不大便，心烦谵语，蒸蒸发热，燥实较重，痞满较轻者，为调胃承气汤证；其三，下后心烦腹满，不大便，结实未甚者，为小承气汤证。可见阳明病下后，有病愈而不可再下者；有可下而须辨析三承气汤之使用者；有不可用下，而可用清法者。病情变化多端，均要从辨证以论治。

【原文242】病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒①不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。

【词解】①喘冒：喘为气息不畅；冒为头目昏眩。喘冒就是因气喘而头昏目眩，此处的喘冒系因实邪内停肠道、浊气上攻所致。