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第3章 辨阳明病脉证并洽003（第4页）

方药：小柴胡汤（柴胡、黄芩、人参、半夏、甘草、生姜、大枣）。

【原文230】阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和①，身溅然汗出而解。

【词解】①胃气因和：指胃的生理功能恢复正常。

【释义】少阳阳明同病的辨治以及小柴胡汤的作用机制。

本条承上条，补述少阳阳明同病的辨治。“不大便”多见于阳明病，如伴有潮热、谵语、腹满疼痛、舌苔黄燥等，则属阳明燥实无疑。本条不大便，似为阳明腑实，但伴有“胁下硬满"和呕吐的少阳见证。且“舌上白苔”，更说明里无阳明燥热。因此，“不大便”一证，并非阳明腑实，面是由于少阳枢机不利、三焦失畅、津液不下所致。少阳受邪，经气不利，则胁下硬满；木邪乘土，胃气不和，则生呕吐；气郁而津液不达，肠道失涸，故大便不下。此虽有“不大便而呕”，也不宜用大柴胡汤治疗，因阳明并无燥热之象，故选用小柴胡汤，以和解少阳、疏利肝胆、通调三焦。三焦气机通畅，津液输布复常，胃气调和，邪去正安，则胁下硬满消除，呕恶自止，大便通调，周身溅然汗出而解。

【原文231】阳明中风，脉弦浮大，而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差，外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。

【释义】辨阳明少阳同病，湿热发黄的证治。

“阳明中风”是指阳明经被风邪所伤。弦为少阳之脉，浮大为阳明之脉。“脉弦浮大”提示少阳阳明两经受邪。“短气，腹都满”，是阳明热盛气滞而影响及肺的表现，“腹都满”是整个腹部全都胀满，范围广泛。阳明经脉挟鼻而行，邪热闭郁阳明经脉，故鼻干不得汗。邪客阳明，当有发热。但从脉浮大可知阳明邪热并未尽归于肠腑，尚未形成腑实燥结证。少阳经外循胸胁，内而下胸中贯膈，属胆络肝。少阳受邪，热壅不通，经气郁遏，疏泄不利，以致“胁下及心痛”，即使久按之，气也不通，胀痛不减。“不得汗”则湿热壅遏而无外泄滞机。“小便难”是少阳三焦气机不利，水道不畅，水湿内停，与热相合。湿热熏蒸肝胆，胆汁外溢，则一身及面目皆黄，形成黄疸。湿性黏腻重浊，与热互结，阻遏气机，故嗜卧而身重。少阳气郁，枢机不利，影响胃气上逆，故时时哕逆。足阳明胃经循行于耳前，足少阳胆经的分支从耳后分出，进入耳内，出于耳前，故两经受邪，邪热壅滞经脉，则“耳前后肿”。

治用针刺之法，透泄邪热而宣通郁阳，疏利经脉以缓解病情。由于邪气盛，病情重，故“刺之小差，外不解”，即针刺后也只是脉证稍平而难以完全解除，“胁下及心痛”的少阳经证减而未尽，潮热、鼻干不得汗等也不可能全部消失。若病过10日，脉弦浮大依然未变，显示病程虽长，但邪热仍在少阳，并未化燥成实，故治从少阳，以小柴胡汤和解枢机，通调三焦，清热达邪。

【辨治要点】

主症：阳明中风，短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，脉弦浮大。

成因：湿热内蕴，熏蒸肝胆，中气不舒。

治法：疏利肝胆，清热祛湿，调和肝脾。

方药：小柴胡汤（柴胡、黄芩、人参、半夏、甘草、生姜、大枣）。

【原文232】脉但浮，无余证者，与麻黄汤。若不尿，腹满加哕者，不治。

麻黄三两，去节桂枝二两，去皮甘草一两，炙杏仁七十个，去皮尖

上四味，以水九升，煮麻黄，减二升，去白沫，内诸药，煮取二升半，去滓。温服八合，覆取微似汗。

【释义】承上条辨病情转化与预后。

若“脉但浮，无余证”，即其脉只浮而不见弦大，又没有其他的里热证，说明病变仅在太阳之表，故可与麻黄汤发汗以解表邪。

“若不尿，腹满加哕者，不治”，是承上文而言预后。即在脉弦浮大、短气、腹满、胁下及心痛、鼻干、不得汗、嗜卧、一身及目悉黄、小便难、有潮热、时时哕、耳前后肿的基础上，出现“不尿，腹满加哕”。不尿，即小便闭。小便闭，则湿无出路，壅遏气机，故腹满益甚。胃气逆而不降，则哕逆不止。是胃气败坏，三焦壅滞，气机不通，邪无出路之象，故曰“不治”。

【原文233】阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导①。

蜜煎方

食蜜②七合

上一味，于铜器内微火煎，当须凝如饴状，搅之勿令焦著，欲可丸，并手捻作挺，令头锐，大如指，长二寸许。当热时急作，冷则硬。以内③谷道④中，以手急抱，欲大便时乃去之。疑非仲景意，已试甚良⑤。

又：

大猪胆一枚，泻汁，和少许法醋⑥，以灌谷道内，如一食顷⑦，当大便出宿食恶物，甚效。

【词解】

①导：为治法之一，有因势利导之意，如津伤便秘者，用润滑类药物纳入肛内，引起排便叫作导法。

②食蜜：即蜂蜜。

③内：放人、置人。内同纳。

④谷道：即肛门。

5疑非仲景意，已试甚良：此二句为后人所添，现一般仍归于112方中。

醋：即食用醋。