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第3章 辨阳明病脉证并洽（第3页）

胃为水谷之海，以其阳气充足而能纳食、腐熟。病人阳明，损伤胃气，影响纳谷，故可从能食、不能食来探测胃阳之盛衰、胃腑之冷暖、胃气之强弱，此法既朴素又灵验。在阳明中风者，风为阳邪，主乎动，胃阳为之鼓动，故能进食。然必竞由阳邪所致，故能食者，并非平人能食，就临床表现而言，约有数端：其一，病邪不重者，饮食大致如常；其二，病重者，纳食虽不能与平人相比，但较诸寒证，则尚能进食而已；其三，胃中邪火亢盛，鼓舞胃肠，故善饥，此为消渴，属杂病范畴，非外感所致。总之，风热之邪侵犯胃腑，饮食情况大抵如此，概以能食名之。在阳明中寒者，寒为阴邪，主乎静，又因寒踞胃腑，其阳必衰，阳衰不能消谷，故不能食者，名中寒。

【原文191】阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕①，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷②，水谷不别③故也。

【词解】

①欲作固瘕：即将作固瘕而未成，是因胃中虚冷、水谷不消化而结积所形成的一种病患，其特征为大便初硬后溏。

②胃中冷：胃中虚寒。

③水谷不别：大便中有不消化的食物与水液杂下，因水湿不能从小便而去，导致与不消化谷物相混。

【释义】辨阳明中寒欲作固瘕及其发生机制。

阳明中寒，胃中必冷，腐熟无权，故不能食。然阳明胃与太阴脾以膜相连，同居于中焦，病变常相互影响。胃寒及脾，脾运失职，水谷不别，清浊不分，则见小便不利，大便溏泄而水谷夹杂。由于胃中冷，寒气凝结，则又可见大便初硬后溏而“欲作固瘕”。“固瘕”为证候名，固则定而不移，瘕寓假象，时聚时散。此乃欲作而未作之证。欲作者，言其脾胃有寒，谷食不化，寒主凝敛，有将作之势也。未作者，终因水谷混杂，清浊不分，大便初硬后溏，尚可排出故也。反映其阳虚不能化的特点，与阳明的燥热实证有本质区别。阳明主四肢，四肢为诸阳之本，胃阳虚不能敛摄津液，故手足渗出冷汗而溅溅然。“以胃中冷，水谷不别故也”，是对小便不利、大便初硬后溏等证的病机概括，指出以上诸证，皆因胃脾虚寒、腐熟运化无权所致。

此言胃中虚冷，手足溅然汗出，而阳明腑实亦有手足溅然汗出，何以别之?曰：彼之溅然汗出，根源在阳明燥实，其证虽或不能食，然腹满硬痛，不大便，小便数，甚或潮热谵语、舌苔黄燥、其脉沉实，自是热实之象。此之手足汗出，根源在胃中虚冷，以水谷不别、不能食为主证，且小便不利、大便初硬后溏、苔白脉弱，自是寒冷之征。

【原文192】阳明病，初欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节痛，翕翕如有热状，奄然①发狂，濈然汗出而解者，此水不胜谷气②，与汗共并，脉紧则愈。

【词解】

①奄然：即突然。

②谷气：一般指水谷之精气，此处指人体之正气。

【释义】辨阳明病水湿郁表。

阳明病中寒，本不能食。今欲食者，说明寒去而胃阳得复。若阳复太过而从燥化，则小便数多而大便当硬，今小便反不利而大便自调，说明湿热内蕴而未成燥实。湿留关节，筋脉不利，故骨节疼痛；湿热郁蒸，则“翕翕如有热状”。由于胃阳得复，正气充盛，能以驱邪外出，湿热邪气得以外越，其人则可突然狂躁、溅然汗出而愈。“此水不胜谷气”，是作者对本病自愈机制的概括说明。阴不胜阳，有胃气为盾，故其病向愈。

本条承阳明中风之意，伸言水湿郁于肌肉骨节，犹是表浅之证。阳明初病欲食，是为阳明中风，知胃气尚强；大便自调，知腑中尚未结实。就一般而论，若小便自利，则湿有出路，阳明虽受风邪，而无水湿之患。今小便不利，则水湿停留，复因风邪所激，则水湿郁于表分，而流注肌肉关节，故有骨节或肌肉疼痛。水湿停留，外不能发泄，内不能通利，但郁蒸于表，化而为热，故翕翕如有热状，此为水湿郁于肌肉关节所致，脉必不浮，亦无恶寒等证。因患者胃气尚强，腑中亦无燥结，正气抗邪，正邪激烈交争，心神一时为之扰乱，故奄然发狂，为时暂短，狂躁后，必然汗出邪解，则诸证随之而愈。其汗出者，乃正胜邪却之象，亦水湿得以宣泄之机，故曰“水不胜谷气，与汗共并”。“脉紧则愈”是补述正邪交争时之脉象，为正气振奋、驱邪有力之反映。

关于“脉紧则愈”，历代医家认识不同，有的认为，紧言脉象有力，是邪去正复的标志，故脉紧则愈；也有的认为，寒邪为病，多见紧脉，今胃阳来复，阳能胜阴，故当为“脉紧去则愈”；还有的认为，脉者，血脉也，因阳气得复，血脉紧因而外邪不入，故病愈等。尽管诸家见解有所不同，但就其正胜邪却这一点来讲，则是一致的。

【原文193】阳明病，欲解时，从申①至戌②上。

【词解】

①申：15～17时。

②戌：19～21时。

【释义】阳明病欲解时。

申至戌是指申、酉、戌3个时辰，即现在的15～21时。这段时间，正是太阳落山前后的6个小时。自然界的阳气由午后的隆盛状态，逐渐衰减下来。阳明病本属阳热过亢之实证热证，此时在里之邪热也顺应自然界阳气之衰减而下挫，有利于泄热于外，故为阳明病欲解时。

通常认为：阳明胃属燥金。金气旺盛之时，在于酉时前后。六经之气均有旺时，且与自然界六气相应。“从申至戌上”这段时间，人体正气可借助于自然界旺气而有利于阳明病外泄。古人常从“天人相应”的角度认识人体的生理功能和病理变化，但论述得比较抽象。张隐庵曾经对此作过解释：“日西而阳气衰，阳明之所主也。从申至戌上，乃阳明主气之时，表里之邪欲出，必随旺时而解”，此说有助于加深对本条文的理解和认识。

【原文194】阳明病，不能食，攻其热必哕①。所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，攻其热必哕。

【词解】①哕：呃逆呕吐。

【释义】胃中虚冷及误下后的不良后果。

阳明病不能食，本为胃中有寒所致。若误认为是胃家实热，用苦寒药攻之，则必使中气更虚，胃寒益甚。胃寒气逆则发生呃逆呕吐之变，即所谓“攻其热必哕”。“所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，故攻其热必哕”为自注句，说明产生哕证的原因。这里有两方面的因素：一是胃中虚冷，属于内因；二是外受寒邪或治以寒凉药物，内外合邪，使寒者更寒，胃气上逆，则成哕逆。

阳明病“不能食”：有的属于燥屎阻塞，腑气不通；有的属于胃中虚冷，不能纳谷。情形较为复杂。本条之“不能食”，属于胃中虚冷，从“攻其热必哕"可知。如果不能食因于燥热结实，攻其热必胃气因和而纳食。今攻其热反发哕逆，知胃气本为虚冷，攻之更伤其气，故“不能食”而“哕”。阳明腑实证也有“不能食”，但与本证大有区别，除不能食外，当有腹满硬痛、不大便、潮热、谵语、脉沉实、苔黄燥等，如215条“阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也”，应予以鉴别。

【原文195】阳明病，脉迟①，食难用饱，饱则微烦，头眩②，必小便难，此欲作谷疸③。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。

【词解】

①脉迟：脉搏跳动缓慢。

②头眩：头昏眼花。