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第2章 辨太阳病脉证并洽005（第9页）

【释义】风湿留于关节的证治。

本条“风湿相搏”而“骨节疼烦、掣痛不得屈伸，近之则痛剧”，与上条相比，病位较深，病情较重。风寒湿邪留注关节、筋脉，气血闭阻，故肢体关节牵引疼痛，难以屈伸。卫阳不固，不胜风袭，所以汗出，恶风不欲去衣。湿阻于里，三焦气化失司，所以在上焦表现为呼吸短气，在下焦表现为小便不利，湿邪溢于肌肤，则身微肿而沉重。治用甘草附子汤温经散寒，祛风除湿，通痹止痛。

甘草附子汤由甘草、附子、白术、桂枝组成。桂、术同用，目的在于加强对表里湿邪的祛除。本证病变深重，难于速除，方中术、附用量均比前方为少，每次服药仅六七合，又不欲尽剂，其用意即在于峻药缓行。

【辨治要点】

主症：风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿。

成因：风寒湿痹阻，病变深重，难于速除。

治法：温经散寒，祛风除湿，峻药缓行。

方药：甘草附子汤（甘草、附子、白术、桂枝）。

【原文176】伤寒，脉浮滑，此以表有热，里有寒①，白虎汤主之。

知母六两石膏一斤，碎甘草二两，炙粳米六合

上四味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。

臣亿等谨按：前篇云，热结在里，表里俱热者，白虎汤主之。又云，其表不解，不可与白虎汤。此云脉浮滑，表有热，里有寒者，必表里之字差矣。又阳明一证云，脉浮迟，表热里寒，四逆汤主之。又少阴一证云，里寒外热，通脉四逆汤主之，以此表里自差明矣。《千金翼方》云白通汤，非也。

【释义】痹证由寒化热的证治。

此“伤寒"是广义伤寒，属于“人伤于寒，传而为热”（《素问·水热穴论》）的热病类型。痹证本由风寒湿三气杂至所成，现已转化为表里俱热的证候。表里热盛，鼓动气血外达，故脉显浮滑。痹证由寒化热，局部可见红肿热痛之象，全身尚有发热、汗出、口渴、心烦等里热见证。治用白虎汤清泄表里邪热。

此为热痹，俗称白虎历节。本证列于“风湿相搏”三证之后，是针对痹证寒已化热而设，提示痹证寒可化热的病理变化形式，为临床诊治痹证提供了另一思路。

对“表有热，里有寒”一句，宋代林亿在校正时已发现有误，指出“此云脉浮滑，表有热，里有寒者，必表里之字差矣”，并引前篇“表里俱热者，白虎汤主之”为证，意在说明此证当属表里俱热。征之临床，“表有热、里有寒”者，不大可能出现浮滑脉。此处的滑脉当为里热亢盛之象，后350条云“伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之”，可资证明。

如证属表热里寒者，不宜使用白虎汤。若里已化热，而体表寒象尚未消失者，可用白虎加桂枝汤，兼顾表寒。

【辨治要点】

主症：关节红肿热痛，全身发热，汗出，口渴，心烦，脉浮滑。

成因：痹证由寒化热，邪热炽盛。

治法：辛寒清热。

方药：白虎汤（石膏、知母、粳米、甘草）。

【原文177】伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。

甘草四两，炙生姜三两，切人参二两生地黄一斤桂枝三两，去皮阿胶二两麦冬半升，去心麻仁半斤大枣三十枚，擘

上九味，清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服。一名复脉汤。

【释义】心气血不足复感外邪的证治。

结脉与代脉都是歇止脉，同主心脏气血不足。气血虚衰，运行无力、脉搏不能续行。两者不同处，结脉的成因除气血不足外，还有邪气结滞的一面。若心气血不足，心无所养，则有慌慌然跳动不安之感。病起“伤寒”，而见“脉结代，心动悸”，是因病人禀赋不足，气血阴阳亏虚，易受外邪侵袭。此等患者，常因感受外邪而诱发宿疾，并非原来健康者感邪后必见脉结代、心动悸。以炙甘草汤滋阴养血，通阳复脉，属于“治病求本”之道。

方中用炙甘草、人参、大枣，补脾益气，化生气血，以复脉之本；用生地黄、麦冬、阿胶、麻子仁，滋阴补血，以充脉之体；桂枝、生姜、清酒（米酒）温通阳气，鼓动血行。全方共收滋阴养血、益气通阳、宁心复脉之效。

【辨治要点】

主症：心动悸，脉结代。

治法：滋阴养血、益气通阳、宁心复脉。

方药：炙甘草汤（炙甘草、人参、大枣、生地黄、麦冬、阿胶、麻子仁、桂枝、生姜、清酒）。

【原文178】脉按之来缓，时一止复来者，名日结。又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名日结，阴也。脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名日代，阴也。得此脉者，必难治。

【释义】结代脉的脉象及预后。

结代脉属于间歇脉，以脉有歇止为主要特点。间歇脉有3种，即促、结、代。数而中止者为促脉；结脉与代脉则属于缓而中止的一类，但二者又有区别。脉搏跳动迟缓，时有歇止，歇止后又能很快递补者，是为结脉。因歇止之后的脉搏与下次搏动间隔较小，表现为“更来小数”。由于是“更来小数”，在至数上已将停歇的脉搏补上，即“中有还者反动”。《濒湖脉学》认为“结脉缓而时一止，独阴偏盛欲亡阳”，揭示结脉常有阳气虚衰，阴寒偏盛，气血凝滞，属于阴脉、阴证，故曰“阴也”。若脉搏有比较规律的歇止，歇止之后不能即刻递补，即“不能自还”，要减少一次或几次后才能重新搏动者，是为代脉。《濒湖脉学》认为“代脉都因元气衰，腹痛泄利下元亏”，揭示代脉常有脏气虚衰，元气不足，也属于阴脉、阴证，故也日“阴也”。结脉与代脉均属于阴脉、阴证，均主正气虚衰，不易恢复正常，故曰“得此脉者，必难治”。

结脉与代脉虽均属于阴脉、阴证，但二者之间仍有差别。结脉的歇止不规律，大多能够自行递补，尚带有偶发、可改变的特征，病情相对较轻，通过积极的治疗和适当的调养，仍有恢复正常的可能性。代脉病程大多已久，歇止已经具有一定的规律性，一般不能自行递补，带有固定、难改变的特征，病情相对严重，通过积极的治疗和适当的调养，可以阻止病情继续发展，但欲恢复正常，则甚为难矣。