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第2章 辨太阳病脉证并洽005（第2页）

半夏泻心汤是辛开苦降甘调之代表方，后面介绍的生姜泻心汤及甘草泻心汤都是在此方的基础上稍作加减而成，主治病证亦与此大同小异。

辛开、苦降、甘调，共成泄热补虚、升清降浊、散结消痞之功，开治疗脾胃病之一大法门。现代医学所谓急慢性胃炎、胃肠炎、溃疡病，以至肝、胆病等疾患，出现寒热错杂，升降失常者，运用此法，化裁得当，多能收效。

【辨治要点】

主症：心下痞，满而不痛，恶心呕吐，肠鸣，下利，纳呆，微渴，舌色稍淡，苔白腻或微黄，脉弦细数。

成因：脾胃升降失常，寒热错杂于中。

治法：和中降逆消痞。

方药：半夏泻心汤（半夏、干姜、黄芩、黄连、人参、甘草、大枣）。

【原文150】太阳少阳并病，而反下之，成结胸，心下硬，下利不止，水浆不下，其人心烦。

【释义】太阳少阳并病误下而致结胸危候。

太阳病未罢，又出现少阳病，是谓太阳与少阳并病，当用太阳少阳两解之法治疗。攻下之法在此属禁用之列，不当下而下，故曰“反”，是误治。误下后，邪气内陷，热与水相结而成结胸，故“心下硬”。误下不仅使邪气内陷，而且损伤脾胃之气，使中气下陷，胃气败绝，所以下利不止，水浆不得人口；正虚而邪热内扰，故见心烦。

结胸证见下利不止，较之大便秘结者更为严重，是邪气壅盛，而正气大虚，预后大多不良。

【原文151】脉浮而紧，而反下之，紧反入里，则作痞。按之自濡①，但气痞耳。

【词解】①濡：与软同，柔软的意思。

【释义】痞证的病机。脉浮而紧，为太阳伤寒主脉，说明寒邪在表，应以麻黄汤辛温发汗解表。若误以下法治疗，则寒邪由表人里，即“紧反入里”。这里的“紧”是借脉象而指在表之寒邪。误下里虚，脾胃气伤，寒邪内陷，结于心下，郁而化热，致使脾胃升降失常，中焦气机痞塞，故作心下痞。痞证内无有形实邪，仅是无形气滞，所以心下痞满不痛，按之自濡，此即所谓“但气痞耳”。此应与结胸证心下硬满而痛，手不可近者，作出鉴别。

痞证是以胃脘部痞满不适为主证的证候名称。131条已经提出痞证的成因是“病发于阴，而反下之”，149条提到痞证的特点是“但满而不痛”，本条则明确了痞证的病理机制。

【原文152】太阳中风，下利呕逆，表解乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。

芫花熬甘遂大戟

上三味，等分，各别捣为散，以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，内药末，强人服一钱匕，赢人服半钱匕，温服之，平旦服。若下少，病不除者，明日更服，加半钱，得快下利后，糜粥自养。

【释义】悬饮的证治。

太阳中风之类的病证，可继发胁下水饮停积。饮邪下迫大肠则下利，饮邪犯胃则呕逆。由于水饮之邪窝居两胁之下，非一般渗利之药所能取效，必须用攻逐泻水之剂。但必须在表邪尽解之后，方可议攻，以免因攻伐水邪损伤正气，而招致表邪的内陷。故仲景告诫曰：“表解者，乃可攻之。"

由于水饮之邪变动不居，故或见之症颇多。如水邪外走肌腠皮肤，影响营卫失和，可见漐漐汗出，发作有时”；水气上逆，蒙蔽清阳，则见“头痛”；水结胁下，影响中焦气机不利，故而“心下痞硬满”、“引胁下痛”。水饮犯胃，胃气上逆，则“干呕”；水饮迫肺，肺气不利则“短气”。因其时汗出不恶寒，是为表邪已解，仅是里有水饮，故云“表解而里未和”，可予十枣汤。

十枣汤为峻下逐水之剂，芫花、甘遂、大戟皆是苦寒有毒之药，攻逐水饮，力猛效速，三者合用，可谓集泻下逐水药之大成，可斩关夺隘，使水饮自大小便而泄。大枣甘平，补中益胃，又能缓和药性，解诸药之毒，以达攻不伤正的目的。

本方的主要功能是攻逐水饮，然以“十枣"命名，意在告诫人们，祛邪勿忘扶正。

十枣汤以芫花、甘遂、大戟三味药，等份研末，用枣汤调服1～2g，清晨空腹服下，若服后泻下量少，病则不除，可酌情加量再服。得畅快之利后，则以糜粥自养，调理善后而安。

【辨治要点】

主症：胸胁满痛，咳唾引痛，干呕短气，心下痞硬满。或兼头痛、汗出、发作有时，但不恶寒。

成因：水饮停聚胸胁，气机升降不利。

治法：攻逐水饮。

方药：十枣汤（芫花、甘遂、大戟、大枣）。

【原文153】太阳病，医发汗，遂发热恶寒。因复下之，心下痞。表里俱虚，阴阳气并竭①，无阳则阴独②。复加烧针，因胸烦。面色青黄，肤瞤者，难治；今色微黄，手足温者，易愈。

【词解】

①阴阳气并竭：表里之气都虚竭。阴阳此处指里和：表。

②无阳则阴独：无表证而里证独具。

【释义】误治导致的变证及其预后判断。

太阳表证用汗法治疗，本是正确途径，但应该以“遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除”。今发汗之后，表证非但不愈，反而发热恶寒较前为重，说明是汗不如法。汗后表邪未解，应当再汗，可医者却改用下法，是属误治。发汗不当伤其表，误下之后伤其里，致使“表里俱虚”，而“阴阳气并竭”。阴者，里也；阳者，表也；竭，乃正气虚甚，“阴阳气并竭"指表里之气俱虚之义。若脾胃之气受伤，而邪气乘虚内陷，致使气机痞塞、升降紊乱，即可形成心下痞证。表邪因误下而成痞，也即表证已罢而里证独存，此即“无阳则阴独”的含意。

误下成痞，其机制本是“邪热内陷”，当清热消痞。既使是寒热错杂，也应辛开苦降，温清并用，和胃消痞。但医者却用“烧针”的方法进行治疗，是“以热治热”，必致里热更甚，因而愈加胸烦。

此时病情较为复杂，不仅邪气未去，而且正气也大伤。因脾胃是后天之本，气血生化之源，观察脾胃的状态，对其预后的判断意义很大。青为肝之色，黄为脾之色，脾主肌肉。若面色青黄不华，是脾气败而为肝气乘脾之象，故多“难治”，预后较差。假令面色微黄，手足温暖不凉，说明脾胃阳气尚存，化源不绝，此虽是误治的坏病，但还是容易治愈的。