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第2章 辨太阳病脉证并洽（第8页）

臣亿等谨按桂枝汤方，桂枝、芍药、生姜各三两，甘草二两，大枣十二枚。麻黄汤方，麻黄三两，桂枝二两，甘草一两，杏仁七十个。今以算法约之，桂枝取十二分之五，即得桂枝、芍药、生姜各一两六铢，甘草二十铢，大枣五枚。麻黄汤取九分之二，即得麻黄十六铢，桂枝十铢三分铢之二，收之得十一铢，甘草五铢三分铢之一，收之得六铢，杏仁十五个九分枚之四，收之得十六个。二汤所取相合，即共得桂枝一两十七铢，麻黄十六铢，芍药、生姜各一两六铢，甘草一两二铢，大枣五枚，杏仁十六个，合方。

【词解】

①脉洪大：指脉形盛大如洪水泛滥，宽洪满指，但来盛去衰。

②一日再发：一日发作2次。

【释义】服桂枝汤不如法后的两种转归与治疗。

太阳病，服用桂枝汤发汗，应遵第12条方后注所嘱咐的煎服法使用，以“微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除”。如服药过量，或汗不得法，可致汗出太多，发生种种变化。

若大汗出，脉由浮缓变成洪大，是脉虽变而证未变，发热恶寒，头痛项强等症依然存在，仍可用桂枝汤解肌祛风，调和营卫，并应遵守第12条方后注所嘱咐的煎服法使用。此处的“大汗出、脉洪大”是一次过量服用桂枝汤而产生的副作用所导致，并非阳明里热，应无烦渴、大热等症。

若“形似疟，一日再发”者，与前“如疟状，发热恶寒，热多寒少，一日二三度发”的病机相似而略轻，为太阳病发汗治疗后，余邪犹存，属太阳表郁未尽解之轻证，可用桂枝二麻黄一汤，以更小计量的辛温轻剂，微发其汗，调和营卫，兼祛微邪。

本方临床应用与桂枝麻黄各半汤略同，但病情更轻微。

【辨治要点】

主症：恶寒发热，如疟状，一日发作2次，或伴汗出、身痒。

成因：表郁日久，证微邪微。

治法：辛温轻剂，微发其汗。

方药：桂枝二麻黄一汤（取桂枝汤原剂量5／12，麻黄汤原剂量2／9，相合而成）。

【原文26】服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解①，脉洪大者，白虎加入参汤主之。

知母六两石膏一斤，碎，绵裹甘草二两，炙粳米六合人参三两

【词解】①烦渴不解：烦是心烦，渴是口渴，大是形容烦渴之甚，不解是指病未愈。

【释义】服桂枝汤大汗出后津伤化热的证治。

太阳病，服桂枝汤，大汗出后，津液被劫，表邪化热入里，转化为阳明里热证候。里热炽盛，灼伤津液，津伤欲饮水自救，故大渴引饮，且多喜冷饮；热扰心神则心烦不安；里热炽盛，气血蒸腾，则脉来洪大；如大汗出后，津气两伤，则脉虽洪大，却来盛去衰，重按无力。治当辛寒清热，益气生津，用白虎加入参汤。

本条是承上一条，言太阳病大汗出后转属阳明的变局，辨证关键在于“大烦渴不解”。大烦渴是燥热亢盛、津气两伤的最具特征性的反映，病情重于白虎汤证。

本条与第25条前半段“服桂枝汤，大汗出，脉洪大”文字相近，而病机、治法却大相径庭。25条是服桂枝汤，汗不如法，以致大汗出而表未解，其脉由前之浮缓而变为洪大，乃大汗出时卫阳浮盛于外之故，脉虽变而证却未变，病仍在太阳之表，必无烦渴等里热证候，所以仍治以桂枝汤，如前法。而本条则是服桂枝汤，大汗出后，表证全无，而且大烦渴不解，脉洪大，是脉变证亦变，为里热炽盛，病已转属阳明，热盛而津气两伤，故治以辛寒清热，益气生津，用白虎加入参汤。

【辨治要点】

主症：服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大。

成因：邪热炽盛，津气损伤严重。

治法：清邪热，益气津。

方药：白虎加入参汤（白虎汤加入参）。

【原文27】太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳①也，不可发汗；宜桂枝二越婢一汤。

桂枝去皮芍药麻黄甘草各十八铢，炙大枣四枚，擘生姜一两二铢，切石膏二十四铢，碎，绵裹

上七味，以水五升，煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。本云：当裁为越婢汤、桂枝汤合之，饮一升，今合为一方，桂枝汤二分，越婢汤一分。

臣亿等谨按桂枝汤方，桂枝、芍药、生姜各三两，甘草二两，犬枣十二枚。越婢汤方，麻黄二两，生姜三两，甘草二两，石膏半斤，大枣十五枚。今以算法约之，桂枝汤取四分之一，即得桂枝、芍药、生姜各十八铢，甘草十二铢，大枣三枚。越婢汤取八分之一，即得麻黄十八铢，生姜九铢，甘草六铢，石膏二十四铢，大枣一枚八分之七，弃之，二汤所取相舍，即共得桂枝、芍药、甘草、麻黄各十八铢，生姜一两三铢，石膏二十铢，大枣四枚，合方。旧云桂枝三，今取四分之一，即当云桂枝二也。越婢汤方见仲景杂方中，《外台秘要》一云起脾汤。

【释义】太阳病邪郁表兼里热的证治。

太阳病，经过多日，仍发热恶寒，且热多寒少，是太阳病表邪尚未完全解除，并有化热迹象。此外，应有轻度的心烦口渴症状。给予小剂量的桂枝二越婢一汤，以发汗解表，兼清郁热。本方为桂枝汤、越婢汤之复方，是太阳病表未解而内有热的证治，因邪气不重，正气尚旺，故仅取桂枝汤的2／3调和营卫，越婢汤的1／3辛凉清透，发泄郁热。

如果病人脉象微弱，则非阳证表现，有可能是虚寒阴证，不可使用本方发汗清热。所谓无阳，是阳虚不可发汗的互辞，也就是正气虚的意思，微弱脉是正虚不足的确据，即使有上述寒热症状，也当舍证从脉，绝对禁用汗剂，故云“不可发汗”。

本条运用的是汉文兜转法，“宜桂枝二越婢一汤”应接在“热多寒少”之后。

桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤，皆表证经久不愈，邪气郁滞，但有轻重之不同。由于邪郁既久，邪势已衰，既非单纯桂枝汤证，也非单纯麻黄汤证，故用麻黄桂枝二方酌量参合以治之。三方都是有发热恶寒，热多寒少。一日二三度发，其邪稍重；一日再发，其邪稍轻；发热恶寒全日无休止时，则其邪较重，但比桂枝汤、麻黄汤证为轻。桂枝二越婢一汤外散表邪，内清郁热，治太阳病表未解而内有热的发热恶寒、热多寒少、全日无休止之轻证，为微发汗而兼清里热之剂。桂枝二麻黄一汤的发汗之力最弱，治发热恶寒、一日再发的邪在肌表之轻微证。桂枝麻黄各半汤小发汗，治发热恶寒、热多寒少、一日二三度发之太阳表郁轻证。