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第8章辫霍乱病脉证并洽（第3页）

【原文388】吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急①，手足厥冷者，四逆汤主之。

甘草二两，炙干姜一两半附子一枚，生，去皮，破八片

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚、干姜三两。

【词解】①四肢拘急：四肢拘挛紧急，即所谓抽筋。

【释义】霍乱心肾阳衰、肌表失和的证治。

霍乱以中焦脾胃升降之机逆乱为主。在其病理进程中，从正气的角度分析，既有脾阳未至太虚的五苓散证，亦有脾阳已虚的理中丸证，更有心肾阳气衰微的四逆汤证。本条所述即是并发心肾阳气衰微的霍乱吐利证。

由于心肾阳气衰微，阴盛于内，虚阳不得温运中焦脾胃，因而霍乱病表现将进一步加重。由于阳衰不固，营阴不守，见汗出之象。“发热恶寒”一证，前人多认为属“虚阳外浮”，如果是，则决非四逆汤所能胜任，而当用通脉四逆之类治之，鉴此，其性质仍当为邪在中焦波及肌表或夹有表邪之象。由于阳衰温煦不力，筋脉失于柔顺，故手足厥冷、四肢拘急，《内经》所谓“阳气者，精则养神，柔则养筋”是也，前人有谓属“阴阳两伤”，若如此，张仲景何不用太阳病篇先温阳、后益阴或阴阳并补之现成方法，因此，本条实际仍是阳伤为主，所不同者，只是阳伤更重，出现了心肾阳虚之候。正因其阳衰为急，故治疗仍遵循“伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里。后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤”的先后原则，里急先救里，以四逆汤治之。

【辨治要点】

主症：吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷。或既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清谷，内寒外热，脈微欲绝。

成因：吐利亡阳，火不温土。

治法：回阳救逆。

方药：四逆汤（甘草、干姜、附子）。

【原文389】既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。

【释义】霍乱病阳气更伤，虚阳被格于外的证治。

霍乱病病程中，由于阳气（少阴心肾阳气）进一步损伤，则不仅阳失温煦、火不暖土而致吐利剧烈、下利清谷，而且由于阳微失于收摄致关门不利、玄府洞开因见小便复利、大汗出等象，此时由于虚阳丝微，了无根本，而有浮散外越之势，故病人复见内寒外热之“身大热，反欲得近衣”的“真寒假热”之象。尽管有在外之“身大热”，其脉候仍因阳气衰微而见“微而欲绝”之象。阴盛阳衰，虚阳被格于外，其治自应破阴回阳，通达内外，参少阴病篇相关证候应当使用四逆加入参汤或通脉四逆汤，方为合拍。原文用四逆汤恐力有不逮。

【原文390】吐已下断①，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汤王之。

甘草二两，炙干姜三两，强人可四两附子大者一枚，生，去皮，破八片猪胆汁半合

上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，内猪胆汁，分温再服，其脉即来。无猪胆，羊胆代之。

【词解】①吐己下断：吐利停止。

【释义】霍乱阳气衰微、阴液亦竭证证治。

霍乱病人吐利停止后，未见手足转温、精神转振、脉来和缓，而是汗出、四肢拘急、冰冷，脉微欲绝，显为病情加重之象。其吐利停止为吐利太过致阴液耗竭而无物可吐可下；因其阳气衰微、阴液内竭，筋脉失于濡养、温煦，因见四肢拘急不解；阳气衰微失于固守则汗出，失于温煦则手足厥冷。阴阳俱虚，则脉来微而欲绝。针对此证治疗自当以温阳益阴为方案，但由于有形之阴不能速生，且由于“阴伤而阳未亡者，其阴自得续生”，故治疗以温阳为主，俾阴得阳生而生生不息，方用白通汤以回阳救逆、通达内外为主，佐以猪胆汁兼益其阴，且有反佐之意。

从证候性质及治疗用方分析，本证除条文所述证候表现外，还应见及身反不恶寒、其人面色赤等阴盛于内、格阳于外的证候。

与四逆加入参汤证相较，两证同为阳气衰微，阴液并耗，故都有阳气衰微的脉微、厥逆及阴液亦耗、无物可下的利止等证，但白通加猪胆汁汤证证情更重，而四逆加入参汤证则证情较轻。前证所以更重，是因为该证不仅阳微而脉微欲绝，更见及微阳外浮之身反不恶寒、其人面色赤及虚阳不固的汗出等症，此外，“四肢拘急不解”更是阴阳俱伤增重、筋脉失濡之征。

【辨治要点】

主症：频繁吐利后，既无物可吐，又无物可下，并见汗出而厥，四肢拘急，脉微欲绝。

成因：吐利过重，阳亡阴竭。

治法：回阳救逆，益阴和阳。

方药：通脉四逆加猪胆汁汤（通脉四逆汤加猪胆汁）。

【原文391】吐利发汗，脉平①，小烦者，以新虚不胜谷气②故也。

【词解】

①脉平：脉来平和。

②谷气：此处指饮食。

【释义】霍乱病后脾胃虚弱、运化不力而致微烦的证候。

霍乱病以中焦脾胃升降逆乱为特征，经治疗后虽然霍乱病证已除，但脾胃运化功能由于吐利难免不遭损伤，因而病后常见中焦乏运之象，值此之时，犹需注意调节饮食，以利脾胃功能的恢复，若食人过多或过啖肥甘厚味，极易招致食气内停，出现轻微烦闷表现。

此症未出方治，含有不需药治，重在食养的思想。从临床实际来看，可酌予运中之品以促其恢复。