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第2章 辨太阳病脉证并洽（第5页）

②方用前法：意思是指第12条桂枝汤下的煎服法。

【释义】太阳病误下，表邪尚未内陷的治疗。

太阳病误下后，每致表邪内陷，发生变证。对此，不能再用汗法解表，应随其变证而施治。

太阳病误下后，也可能不发生变证。即虽误下，由于人体正气未衰，表邪未能内陷。对此，仍可使用汗法解表，但由于误下之后，已经损伤了正气和津液，故发汗宜缓不宜峻，桂枝汤是适用之方。

此处用其“气上冲”与“不上冲”来揭示本证的病机。其“气上冲”反映虽经误下，正气尚未受伤，邪犹在表，正气能与邪气相争，即表证仍在，病邪有外解之机，可用桂枝汤解肌发汗，调和营卫。若其气不上冲，则是误下伤正，外邪已经内陷于里，病生他变。此非表证，则不宜使用解表治法。

原文中的“方用前法”系指第12条讲述的桂枝汤煎服法与调护法。有人误认为此处指用桂枝汤并用前曾使用之下法，不仅文意失续，且与病机不符，实属臆断。

【原文16】太阳病三日，已发汗，若吐若下若温针①，仍不解者②，此为坏病③，桂枝④不中与⑤之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌⑥，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识⑦此，勿令误也。

【词解】

①温针：是针刺与艾灸合用的一种方法。操作时，针刺一定穴位，将艾绒缠于针柄上点燃，以使热气透入穴位。

②仍不解者：指病仍未解，非指表邪未解。

③坏病：因治疗错误而致病情发生变化，已无六经病证候可循的病证，即变证。

④桂枝：此处指桂枝汤。

⑤不中与：即不中用、不当用之意。方有执说：“不中，犹言不当也。”

⑥解肌：就是解散肌表之邪，属发汗的范畴，但与开表发汗不同。尤在泾说：“解肌者，解散肌表之邪，与麻黄之发汗不同。”

⑦识（zhǐ）：记住。方有执说：“识，记也，记其政事谓之识。"也可理解为认识、注意。

【释义】坏病的成因与治则以及表实证禁用桂枝汤。

太阳病初期，本当用发汗之法治疗，但也需辨别表虚、表实，选择适宜的方剂，并注意药物的用量和用法。若选方用药有误，或汗不如法，则病不除。

太阳病不当用吐、下、温针等治法，如误用了这些治法，非但太阳表证不解，而又会导致病情发生新的变化。

本条描述太阳病发汗之后，病未缓解，医家又匆忙使用催吐、攻下、温针等法杂治，致使病情发生了多种复杂的变化。如误用催吐法，既伤胃气，又损津液，易使病证化燥生热。误用攻下法，既伤中气，又损阴液，并引邪入里，促使表邪内陷。“温针”是古代较为盛行的一种治疗方法，即针刺后在针柄上以艾火加温，使温热从穴位透人，以达到治疗之目的，多用于治疗虚寒疼痛病证，而不适用于温热病或表证，误用则助热生火，促使病情向火热方面转化，甚至形成火逆重证。论中将此各种恶化了的病证统称为“坏病”。

坏病的成因复杂，变化多端，难以确立固定的治疗方法，故张仲景提出了“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的灵活思路和救治原则。据此，对坏证要仔细观察，审慎辨证，按证立法，遣方用药，也就是后人所说的辨证论治。

从临**看，引起坏病的因素还有许多。例如医师的言谈或行为误导了病人；患者认为自己患了不治之症；药物毒性给患者造成了伤害；自身正气不足；护理失当；感受的病邪特别严重；目前尚缺少根治的药物等，都会使病情继续恶化。“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的原则，不仅适用于误治造成的坏病，而且对其他各种疾病也都具有普遍的指导意义。

桂枝汤的功效是解肌祛风，调和营卫，只适用于太阳中风表虚证，而对以“脉浮紧、发热、汗不出”为主要表现的太阳伤寒表实证，不仅不能发挥治疗作用，甚至会带来副作用，或导致邪气羁留不散。

太阳伤寒禁用桂枝汤的原因：一是太阳伤寒表实证病机的重心在于表闭，治宜麻黄汤辛温发汗，开泄腠理，发散寒邪。而桂枝汤中不用麻黄，则发汗之力必微，难以达到宣发腠理而开毛窍之效。二是方中使用了酸苦的芍药，有敛营止汗之弊，不利于卫闭营郁之证。故曰：“不可与之也。”

如伤寒表实证误用了桂枝汤，则可使表邪郁闭更甚，甚至发生种种变证，所以仲景特别告诫医家：“常须识此，勿令误也!”

【原文17】若酒客①病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘②故也。

【词解】

①酒客：平素嗜好饮酒的人。

②甘：甜味之品。

【释义】平素嗜酒以及内蕴湿热者禁用桂枝汤。

平素嗜酒之人，多见胃肠湿热内蕴，一般禁用桂枝汤。因桂枝汤是辛甘温之剂，辛易生热，甘易助湿，湿热病人得辛甘温之药，可使湿热壅滞，致使胃气上逆而生呕吐。

“得之则呕”是举例说明湿热内蕴者误服桂枝汤后的变证，而其变证并非只呕吐之一种，学者当举一反三，灵活理解。

医家对“酒客病”有不同理解：有的认为是酒客患太阳中风，既内蕴湿热，又外感风邪；有的认为酒客病乃太阳中风之类证，即过度嗜酒，湿热内蕴，导致营卫气血失去和调，而见头痛、身热、汗出、恶心、呕吐等症，类似外感而实非外感。二者说法虽异，但对内蕴湿热的病机认识以及不适用桂枝汤治疗的认识则是一致的，可以互参。

【原文18】喘家①作，桂枝汤加厚朴、杏子佳。

【词解】①喘家：素有喘疾的人。

平素患有喘息宿疾者，每多正气不足，尤其肺卫气虚，较易感受外邪，感邪后又时常引发宿疾，或导致咳喘加重。“作”有乃引发、发作之意，寓示外感风寒引发宿疾，症见头痛、发热、汗出、恶风、脉浮缓、气逆而喘，治宜解肌祛风，兼以降气定喘。用桂枝汤加厚朴、杏子，即可表里兼顾。待表解气降之后，再图根治素喘之疾。

本条句读有别，关键在“作"字上。一为“喘家作，桂枝汤加厚朴杏子佳”。一为“喘家，作桂枝汤加厚朴杏子佳”。第一种是“发作"意，指喘家由外感风寒而诱发。第二种是“制作”意，指给予桂枝汤方药。喘家本为宿疾，若不因外感诱发，则无须使用桂枝汤，宜用厚朴、杏仁等平喘之类的药物治疗。论中所有方药前均无“作”字，此处若以“制作”意理解，则似显累赘。所以，正确的句读应是“喘家作”。

诚然，因外感而发生的咳喘还有其他证型，如麻黄汤证、小青龙汤证、麻黄杏仁甘草石膏汤证等都可见有咳喘，故仍需辨证论治。此处权衡素有喘证的病人，又患新感，多见发热、汗出、恶风、脉浮缓的表虚之证兼咳喘，用桂枝汤调和营卫、解肌发汗，加厚朴、杏仁以化痰止咳、下气平喘，是为较好的选择，故用一个“佳”字评论。

【辨治要点】