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二辨证思维的方法和步骤（第2页）

（3）演绎法

通常是从脏腑、气血、经络等生理的一般性前提出发，结合病情资料，分析其病因、病性、病位等，从而确立证的诊断。演绎法要运用各种辨证的基本方法、技能并按具体步骤逐级进行，一般应辨出证之因、性、位等。

这三种辨证的逻辑思维方法，彼此联系，并非独立；适宜于对常见与多发证的诊断，但这种诊断只不过是一种假说，尚待验证。因此，在辨证过程中，应发挥能动的积极性思维，克服惰性思维，避免诊断僵化或停滞不前。对于一些疑难杂证、疑似证、危急重证的诊断，还应运用特殊的思维方法。如对疑难杂证，常有经验再现、线索追溯、病因穷举以及试验性治疗等；有名望的中医之所以对疑难杂证辨证准确且疗效好，无不与其有丰富的辨证论治的临床经验有关；故继承、发掘名老中医的诊治经验，并在临床中反复实践积累经验，将有助于辨证水平的提高和思路的拓宽。对疑似证的诊断与鉴别，关键在于应有求异的思维，因疑似证之间的临床表现相似，但症状特点及病因病机方面则不全相同；因此要在相似的基础上运用求异的思维方法。对危急重证的诊断，应有准确、果断。迅速的思维，并注意依治并举，急救为先。

2。各种辨证的灵活运用

在长期的医疗实践中，中医理论不断发展，对辨证的认识也不断深入，逐渐创立出行之有效的各种辨证方法，包括八纲辨证、病因辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证和三焦辨证等，它们各具特点，各有侧重，相互补充而不能相互取代，形成了辨证体系的纵横交叉的网络，故要求将这些辨证方法灵活运用。

八纲辨证是各种辨证的基本纲领，阴阳、表里、寒热、虚实可以反映证的总体性质和部位，其它辨证方法均是它的具体化。而脏腑辨证是核心，因它是以脏腑理论为基础，尤其是五脏在人体中具有重要的生理功能；因此脏腑病证可以反映机体多方面的病变，其它辨证方法中许多证与脏腑密切相关，大多要落实在脏腑的病位、病机上，所以脏腑辨证具有其它辨证方法无法取代的价值。六经辨证、卫气营血辨证和三焦辨证是以不同阶段、不同层次地反映外感病证的演变，六经辨证开创了外感热病辨证论治的先河，多适用于伤寒，强调寒邪致病；卫气营血辨证是在六经辨证的基础上的发展，多适用于温病，强调温热与湿热之邪为患；三焦辨证则是在卫气营血辨证的基础上，补充了湿热之邪伤人的内容，多适用于湿热温病。脏腑辨证、气血津液辨证、经络辨证主要适用于内伤杂病的辨证，但以脏腑辨证为中心；若气血津液病证的表现突出，则与气血津液辨证相结合；若与经络循行部位的症状关系密切，则与经络辨证相结合。而病因辨证则以辨别六**、疫疠、七情等致病因素为主要目的，是以上各种辨证方法的补充。

灵活地运用各种辨证方法，但并不是面面俱到。为了避免繁多的辨证所致的错综复杂以及名实异同的情况，故在辨证的思维中，应根据具体病证的特点选择最为适宜的辨证方法进行辨证。

（四）辨证的具体步骤

辨证的目的是寻找疾病发生发展某一阶段的病因、病性、病位等，并确定证名。所以辨证就要探求病因、分清病性、落实病位等，并最终确定证名；其具体步骤有如下七个方面：

1。辨病因

辨病因就是探求病证发生的根本原因，是辨证的主要内容。任何病证都可寻求到其发病的原因，一般可通过问诊，直接询问发病时的各种因素，如湿痹多因久居湿地、淋雨涉水所致，泄泻多因饮食不洁、过食生冷所致，肝气郁结多因情志不畅、肝失疏泄等。但有些病因不能直接获得，故对病因的探求更重要的是通过审证求因，即从对病情资料的分析来探求病证之因；如外感风邪发病，病因是风寒或是风热，只有对临床表现的分析才可以认识；又如气滞、瘀血、食积、痰饮等病理产物作为继发性病因，也是通过审证而求得的。

2。辨病位

辨病位就是确定病证发生所在的部位。致病因素作用于人体而发病时，一般总是有一定的部位，如脏腑、经络、五官九窍、四肢百骸以及气血津液等都可能成为病位。病位不仅要落实在脏腑等具体部位上，而且应该结合生理病理变化来探求病位之所在，如心气虚证、脾阳虚证等，其中心气、脾阳均可理解为病位；另外，病证传变的层次也可视作病位，如表与里是病位，卫、气、营、血是病位等。辨病位在辨证中具有重要意义，因为病位不同，症状有异；常用的定病位的方法有如下四种：

（1）表里定位法

是病证横向传变的定位方法，在外感病证中运用广泛。六经病证中，三阳主表，少阳为半表半里，三阴主里；而卫气营血病证，病位由表入里顺序排列。

（2）上下定位法

是病证纵向传变的定位方法，在六**邪气致病和湿热温病证中运用。如风邪侵上，湿邪伤下；湿热温病证中有上、中、下三部位之不同。

（3）气血定位法

是辨别病证在气、在血的定位方法，通常运用于杂病辨证中。一般新病入气，久病及血；病轻浅者位在气分，病深重者位在血分。

（4）脏腑定位法

是辨别病证在不同脏腑部位的定位方法。此定位法涉及的范围较广。结合脏器与病因方面的关系定位，如风伤肝、火伤心、湿伤脾、燥伤肺、寒伤肾等。结合脏器与季节相应的关系定位，如春病位在肝、夏病位在心、长夏病位在脾、秋病位在肺、冬病位在肾等。结合脏腑所属经络循行路线定位，如肝之经脉绕阴器、抵少腹、布胁肋等，因此上述部位的病证可定位在肝。结合五脏与五体、五志、五液等的关系定位，如肝开窍于目、在体为筋、其华在爪、在志为怒、在液为泪，故以上方面的病证变化可定位在肝。结合脏腑与体表局部的对应关系定位，如寸关尺脉分候脏腑等。结合脏腑各自生理特点和临床病理表现定位，如肺主气，肺病证表现有咳嗽、气喘、吐痰或咯血等，因此见咳、痰、喘等可定位在肺。

3。辨病性

辨病性就是分清病证性质。病证的发生，根本在于邪正斗争引起的阴阳失调，故病性总体表现为阴阳的偏盛偏衰，但具体表现在寒热、虚实的属性上，所以寒热、虚实是最基本的病性。

（1）寒热定性

有从病因的寒热定性，如感受寒邪多为寒证，感受热邪多为热证。但主要从临床表现特点定性，如寒证以冷、凉为特点，热证以温、热为特点。一般证的寒热属性，在外感病证中，常可揭示邪气的性质；在内伤病证中，则常揭示体内阴阳盛衰的变化，如阳盛则热、阴盛则寒，阳虚则外寒、阴虚则内热等。但应注意在某些情况下，病性与病因不一致，如阳盛体质之人，感受寒邪可从阳化热而表现为热证；也应注意在内伤杂病证中，某些证并无明显的偏寒或偏热的属性，如脾气下陷证、肾精不足证等。

（2）虚实定性

从病因定性，邪气盛则实，故六**、痰饮、食积、瘀血等有形之邪所致病证可定性为实；精气夺则虚，故先天不足、后天失养、久病重病、房劳过度等所致病证可定性为虚。从病程特点定性，新病属实，久病属虚。从体质特点定性，素体强壮者多实，素体虚弱者多虚。从临床表现特点定性，凡机体处于虚弱、衰退、不足状态，抗病能力低下者，可定性为虚；凡机体处于亢盛、有余、兴奋状态，邪正交争剧烈者，可定性为实。

对病证属性的定性，除寒与热、虚与实两端外，同样要注意它们间的错杂与真假。

4。辨病机

辨病机就是阐明病证发生发展变化的机理，也就是将病因、病位、病性等内容有机地结合起来，揭示其内在联系，得出对病证发生发展变化的整体、动态的全面认识。因为病因、病位、病性等都只是侧重于病变过程中某一方面的认识，而证候的病机，则能全面解释临床表现发生的机理。病机主要从临床症状的分析而确立，有的单一症状或体征即可反映病机，如盗汗为阴虚，舌红苔少亦为阴虚；但有的症状病机复杂，需结合多方面病情资料分析，如潮热，存在阳明腑实、湿温、阴虚等多种病机。

5。辨病情

辨病情就是辨别疾病深浅、轻重的程度。一般表证病轻浅、里证病深重，新病多急为标、久病多缓为本。辨病情相对于辨病性而言，是定量的方法。早在《黄帝内经》就有“揆度法”，以判定病之深浅，还有“五度”、“十度”等诊法，但仍有待完善。

6。辨病势

辨病势就是预测病证发展演变的趋势。详审病势的目的在于从整体动态的思维中，推测病证的预后和转归。辨病势要将病证特点、患者体质、病邪性质、感邪轻重、治疗作用等因素综合考虑。如外感病证病势急，内伤病证病势缓；体质强者抗病能力亦强，病证易趋好转，反之易趋恶化；感受火热之邪病势多急，感受寒湿之邪病势多缓；感邪轻预后较好，感邪重预后较差；治疗正确，药中病机则病愈，反之则病当传变。

7。辨证名

辨证名就是确定辨证的最后结论。证名要求用规范性术语高度概括疾病所处阶段的病理变化。对证名的确定，必须以辨病因、辨病性、辨病位、辨病机、辨病情、辨病势等为依据，其中病因、病性、病位、病机是基本。如肝胆湿热证，病位在肝胆，病性为湿热，病机为肝胆湿热；风寒束肺证，病因为风寒，病位在肺，病性为寒。